Como vai, futuro Residente? Na área de Pediatria, o período neonatal é muito cobrado! Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo abordando os primeiros dias do bebê, como proporcionar um ambiente tranquilo e seguro para seu nascimento, quais os sinais de alerta que devemos buscar no exame do RN, sua classificação e os testes de triagem do período neonatal. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Cuidados antes e durante o nascimento
A princípio, é de extrema importância que o pediatra conheça a história materna, não só gestacional como a pessoal, pois um pré-natal bem-feito, realizado por um médico informado, diminui o risco de morbidade e mortalidade do período neonatal.
O nascimento é um momento muito delicado e cada intervenção deve ser feita rapidamente. Por isso, a sala de parto deve sempre estar preparada adequadamente com as seguintes providências:
- Deve fornecer tranquilidade e privacidade à gestante.
- O ambiente deve ser climatizado entre 23° e 26°C, para garantir normotermia à mãe e ao bebê.
- A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomenda a presença de pelo menos um pediatra capacitado para realizar eventual reanimação neonatal, mas esse número pode variar de acordo com risco gestacional ou partos gemelares.
- A equipe de apoio deve ser treinada e atuar de forma coordenada em caso de intercorrência, sendo importante nomear um líder que conduzirá a equipe na hipótese de intervenção.
- O material para reanimação deve estar preparado, mesmo que os riscos sejam baixos.
Recepção do neonato com boa vitalidade
Para recepcionar o bebê, o pediatra deve estar presente no momento do nascimento e avaliar cada passo, do parto até a alta hospitalar do recém-nascido (RN). Assim, ao nascimento, o pediatra deve fazer 3 perguntas que definem a vitalidade do RN:
- 1. O RN é de termo?
- 2. O RN respira ou chora?
- 3. O RN tem bom tônus?
A partir dessas perguntas podemos definir o índice de vitalidade, em que temos 3 respostas possíveis:
- 1. RN’s maiores de 34 semanas com boa vitalidade:
- Se todas as respostas forem sim → colocar o RN em contato pele a pele com a mãe; secar e retirar campos úmidos; clampear tardiamente o cordão; e iniciar a amamentação precoce.
- 2. RN’s menores de 34 semanas com boa vitalidade:
- 1. SIM
- 2 e 3. NÃO → Nesse caso, deve-se: colocar o RN em contato pele a pele com a mãe; secar e retirar campos úmidos; clampear tardiamente o cordão; e levar à mesa de reanimação neonatal.
Aqui no portal do Estratégia MED você encontra um resumo exclusivo sobre Reanimação Neonatal com todos os pontos importantes para a sua prova. Não deixe de conferir!
- 3. RN com pouca vitalidade:
- Todas as respostas forem não → clampear o cordão imediatamente e iniciar a reanimação neonatal.
Contato pele a pele
Deve ser proporcionado sempre que possível, tanto em partos normais quanto cesarianas, colocando o RN despido em contato com o tórax da mãe, também despida. O RN também deve ser secado e devem ser retirados os campos úmidos para evitar a perda de calor.
Não há duração específica, mas recomenda-se que seja de ao menos 1 hora, para manter a normotermia e iniciar a amamentação.
Clampeamento tardio do cordão
Em RN’s com boa vitalidade e maiores de 34 semanas, devemos aguardar de 1 a 3 minutos para clampear o cordão umbilical, pois isso permite que o RN receba o sangue existente na placenta, o que aumentará suas reservas de ferro e diminuirá a chance de anemia nos primeiros meses de vida (3 – 6 meses).
Amamentação na primeira hora de vida
A amamentação deve ser incentivada ainda na sala de parto, na primeira hora de vida, pois traz vantagens para a mãe e para o bebê, como a diminuição do sangramento materno, aumento do vínculo afetivo e a apojadura do colostro.
Cuidados pós-natais
Os cuidados pós-natais se iniciam já na sala de parto com os procedimentos que citamos até aqui. Agora vamos dar continuidade aos cuidados,
Vacinas
Ao nascer, o RN recebe duas vacinas:
- BCG: em dose única. Para todos os RN ‘s maiores de 2.000 gramas. Filhos de mães com tuberculose bacilífera não devem ser vacinados ao nascimento.
- Hepatite B: independentemente da idade gestacional e do peso.
Vitamina K
É uma vitamina essencial para a coagulação sanguínea. Como ela tem pouca passagem placentária e por meio do leite materno, todo neonato tem, em potencial, deficiência dessa vitamina. Por isso, deve receber a profilaxia intramuscular óssea na coxa, independentemente da idade gestacional e do peso ao nascer.
A doença causada pela deficiência de vitamina L é a doença hemorrágica do recém-nascido, uma doença caracterizada por sangramento no período neonatal. Pode ser classificada pelo tempo do início dos sintomas, em precoce, clássica e tardia.
Classificação do recém-nascido
Após o nascimento, o bebê é classificado de acordo com a idade gestacional, peso e a relação peso x idade gestacional.
Idade gestacional:
- Pré-termo: extremo (< 27 semanas e 6 dias), muito pré-termo (28 a 31 semanas e 6 dias), tardio (34 a 36 semanas).
- Termo: de 37 a 41 semanas.
- Pós termo: 42 ou mais semanas.
Peso:
- Extremo baixo peso: < 1.000g.
- Muito baixo peso: 1.499g a 1.000g.
- Baixo peso: < 2.500g até 1.500g.
- Macrossômico: 4.000g ou mais.
Idade x peso:
- Pequeno para idade gestacional: percentil < 10.
- Adequado para a idade gestacional: percentil entre 10 e 90.
- Grande para a idade gestacional: percentil > 90.
As alterações de crescimento podem se modificar de maneiras diferentes, dependendo da causa e da época da gestação. Para isso, há uma classificação de bebês com restrição de crescimento que caem nas provas de Residência Médica:
- Proporcionados/simétricos: todos os parâmetros (peso, perímetro cefálico e comprimento) são menores que o percentil 10 para a idade gestacional.
- Desproporcionados/simétricos: o peso está abaixo do percentil 10 para a idade gestacional; o perímetro cefálico e comprimento estão normais.
Exame físico
O exame físico no recém-nascido é realizado em 3 momentos.
1. Na sala de parto: é realizado um primeiro exame físico, com os seguintes objetivos:
- Realizar o boletim de Apgar;
- Identificar possíveis alterações grosseiras que necessitem de intervenções rápidas, como uma gastrosquise;
- Avaliar se há presença de alguma anomalia congênita, como malformações;
- Procurar danos causados pelo parto (tocotraumas), como fratura de clavícula;
- Analisar se há sinal de desconforto respiratório;
- Avaliar se há alguma condição que o impeça de ir para o alojamento conjunto e que exija cuidados neonatais intensivos; e
- Estimar a idade gestacional pelo método Capurro.
Confira o material completo do Estratégia MED para entender melhor o boletim de Apgar e o método de Capurro.
2. Em alojamento conjunto: é realizado um primeiro exame físico minucioso, antes das primeiras 24 horas de vida do bebê.
- Deve ser feito em ambiente calmo e bem iluminado, sempre na presença dos pais, permitindo o esclarecimento de eventuais dúvidas.
Nesse momento, devemos buscar no exame físico possíveis alterações de crânio e pele no RN, sendo a mais cobrada em provas o eritema tóxico neonatal, uma erupção eritematosa benigna, autolimitada e idiopática, que surgem entre 24 e 72 horas de vida e desaparecem de 1 a 2 semanas. Outras lesões de pele também podem ocorrer, confira no nosso material completo!
Sobre as lesões de crânio, as 3 mais comuns são:
- Bossa serossanguínea: extravasamento do sangue acima dos ossos do crânio, causando edema amolecido, sinal de cacifo positivo e estende-se através das linhas de sutura. É benigna e desaparece em dias.
- Céfalo-hematoma: coleção subperiosteal de sangue.
- Hemorragias subgaleais: coleções de sangue entre a aponeurose que cobre o couro cabeludo e o periósteo.
3. Exame físico de alta: a alta deve ocorrer, preferencialmente após 48 horas de vida, se o RN estiver ou com icterícia dentro de um nível sem necessidade de fototerapia, com eliminações presentes, controle de temperatura e mamando bem.
Testes de triagem neonatais
Todos os RN ‘s devem realizar os testes de triagem neonatal, sendo eles: Teste do Pezinho, Teste de Coraçãozinho, Teste do Olhinho, Teste da Orelhinha e Teste da Linguinha.
Teste do pezinho
O teste deve ser realizado entre 3° e 5° dia de vida, e é possível identificar algumas doenças como fenilcetonúria, doença falciforme, fibrose cística, entre outras. Em caso positivo para qualquer uma delas, o RN deve ser investigado para confirmação diagnóstica.
Teste do coraçãozinho
Busca diagnosticar cardiopatias congênitas críticas, dependentes do canal arterial e necessitam de intervenção cirúrgica no primeiro ano de vida. Deve ser realizado em todos os RN ‘s com mais de 34 semanas de idade gestacional, entre 24 e 48 horas de vida, antes do fechamento do canal arterial.
Se o resultado for alterado, é recomendado repetir o exame em 1 hora, caso permaneça positivo, é indicado ecocardiograma em até 24 horas.
Teste do olhinho
Realizado com um oftalmoscópio em todos os bebês antes da alta para observar a presença do retorno do reflexo vermelho retiniano.
Teste da linguinha
Consiste em examinar o frênulo lingual do RN e avaliar a anquiloglossia.
Teste da orelhinha
Deve ser realizado entre 24 e 48 horas, ainda na maternidade, realizado com emissões otoacústicas evocadas no recém-nascido para identificar o potencial auditivo do bebê.
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