Atenção, futuro residente, vamos dar continuidade a parte 1 do resumo sobre disfagia e alterações estruturais. Então, Coruja, se aconchegue, aproveite e confira agora esse artigo do Estratégia MED sobre disfagia e os distúrbios da motilidade do esôfago, que acabou de sair do forno para você!
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Rotura esofágica espontânea
Ocasionada por vômitos frequentes e incoercíveis, com consequente perfuração aguda do esôfago, principalmente na parede póstero-lateral esquerda no terço inferior – ponto de maior fragilidade. Essa síndrome acomete mais frequentemente homens com mais de 50 anos, etilista, com histórico de vômitos, dor torácica súbita e enfisema subcutâneo.
Portanto é conhecida como Síndrome Boerhaave, podendo levar a hipotensão mediastinite e sepse com prognóstico reduzido. O diagnóstico pode ser realizado por radiografia de tórax, que demonstrará pneumomediastino. O tratamento é cirúrgico após a estabilização do paciente com reposição hidroeletrolítica e antibiótico de largo espectro.
Distúrbios da motilidade do esôfago
Os distúrbios da motilidade podem ser divididos em distúrbios da musculatura estriada e distúrbio da musculatura lisa. Os da musculatura estriada afetam o terço superior do esôfago e faringe, como exemplo temos: dermatomiosite, Parkinson, esclerose múltipla, sequela de AVC e miastenia gravis.
No esofago médio e distal, temos musculatura lisa, ou seja, distúrbios de motilidade nessa região ocasionam disfagia de transporte, como a acalasia, o espasmo esofagiano difuso e o esôfago quebra-nozes.
A manometria é o exame mais sensível e específico para avaliar a motilidade do esôfago, sendo considerado o padrão-ouro no diagnóstico das doenças motoras do órgão.
Acalásia
Ocorre devido ao relaxamento incompleto ou ausente do esfíncter esofágico inferior durante a deglutição, com ondas descoordenadas e não sequenciais, incapazes de conduzir o bolo alimentar. O esôfago se torna dilatado, tortuoso e pressurizado, tendo causa primária (idiopática) e secundária (Chagas). A disfagia é de longa data, com regurgitação de alimentos não digeridos, emagrecimento lento e progressivo.
O primeiro exame a ser realizado para o diagnóstico é a endoscopia digestiva alta, para afastar neoplasia e esofagite eosinofilica, logo em seguida deverá ser realizada a manometria esofágica – padrão ouro – para avaliar distúrbios motores do esôfago.
A manometria demonstrará aperistalse do corpo esofágico e ausência de relaxamento parcial ou total do esfíncter esofágico inferior.
A dilatação do esôfago pode ser classificada de acordo com essas duas tabelas:
| Grau | Classificação de Mascarenhas |
| I | até 4 cm |
| II | 4-7cm |
| III | 7-10cm |
| IV | acima de 10 cm |
| Grau | Classificação de Rezende para megaesofago |
| I | ausência de dilatação |
| II | dilatação leve a moderada |
| III | dilatação moderada a acentuada, porção distal em “ bico de pássaro” |
| IV | dolicomegaesofago |
Tratamento
O tratamento visa aliviar os sintomas, melhorar o estado nutricional e atrasar a evolução do megaesôago. Consiste basicamente em tratamento farmacológico: uso de drogas para relaxar o esfíncter esofágico inferior (nitratos, BCC). O tratamento endoscópico pode ser realizado por meio de injeções botulínicas no EEI, dilatação pneumática.
Por último, tentaremos o tratamento cirúrgico através da cardiomiotomia a Heller (até grau III), e esofagectomia subtotal por via cervicoabdominal, associado à esofagogastroplastia cervical. De acordo com o grau da dilatação podemos resumir o tratamento conforme os dados a seguir:
- Graus I: terapia medicamentosa, cardiomiotomia Heller, dilatação pneumática endoscópica;
- Grau II: cardiomiotomia a Heller ou dilatação pneumática;
- Graus III: cardiomiotomia a Heller; e
- Grau IV: esofagectomia, cirurgia de Thal-Hatafuku ou Serra Dória.
Opção para os graus I, II e III: POEM.
Espasmo esofagiano difuso
Presença de ondas espásticas no esôfago intercaladas com ondas peristálticas normais, ou seja, todo o esôfago se contrai ao mesmo tempo. O diagnóstico é o encontro de ondas espásticas em até 20% do tempo do exame, intercaladas por ondas peristálticas normais na manometria. Os sintomas são: disfagia, dor torácica e pirose.
Acomete mais frequentemente homens idosos, com histórico prévio de doença do refluxo gastroesofágico. No esofagograma baritado encontraremos a clássica imagem do esôfago em “saca-rolhas ou “conta de rosário”. O tratamento consiste em IBP, BCC, nitratos, antidepressivos tricíclicos e óleo de menta piperita para controle dos sintomas.
Esofago “Quebra nozes”
Presença de ondas peristálticas muito fortes e intensas, com aumento da intensidade e duração das contrações musculares do esôfago. Os sintomas principais são a intensa dor torácica, pirose e regurgitação. O tratamento consiste em inibidor de bomba de prótons, BCC, nitratos, sildenafila, antidepressivos tricíclicos, dilatação endoscópica, injeção de toxina botulínica e miotomia endoscópica.
Motilidade esofagiana ineficaz
É considerado um distúrbio menor da peristalse, ainda não muito bem compreendido e com a maioria dos pacientes assintomáticos ou possuindo sintomas leves (pirose, sensação de globo faríngeo, dor torácica atípica). Os exames não costumam mostrar alterações, sendo a EDA solicitada para afastar outros diagnósticos.
O tratamento sintomático será com IBPs, e procinéticos. Se predominar sintomas sensitivos como globo faríngeo, desconforto cervical ou dor torácica, podem ser tentados os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina e imipramina).
Testando seu conhecimento
Já chegamos ao fim da parte 2 do resumo, futuro residente, mas não se preocupe vamos por em prática o que acabamos de estudar.
1- (UERJ/RJ/2014) Mirian, 40 anos, queixa-se, no ambulatório, de dor torácica e disfagia. Apresenta esofagografia sem alterações e esofagomanometria com contrações simultâneas e repetitivas de moderada amplitude, associadas ao relaxamento normal do esfíncter esofagiano inferior. A hipótese diagnóstica principal é:
A) Esclerodermia.
B) Acalásia vigorosa.
C) Esôfago de quebra-nozes.
D) Espasmo esofagiano difuso.
Resposta: Alternativa D.
A combinação de dor torácica e disfagia sempre deve remeter a um distúrbio primário da motilidade esofagiana. Os dois capazes de provocar tais sintomas são o espasmo esofagiano difuso e o esôfago hipercontrátil (“quebra-nozes” ou “britadeira”). Porém, a paciente do caso já fez uma esofagomanometria e já tem diagnóstico fechado. A única alteração que provoca ondas simultâneas e repetitivas é o espasmo esofagiano difuso. Lembre-se: ondas espásticas são simultâneas (sincrônicas) e repetitivas.
2- (UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARÁ/PA/2020) O melhor tratamento para um paciente portador de acalasia de esôfago com megaesôfago
grau IV de Rezende é:
A) cardiomiotomia e fundoplicatura parcial (Heller – Pinotti).
B) bloqueador de canais de cálcio.
C) aplicação de toxina botulínica.
D) esofagectomia e esofagogastroplastia cervical.
E) dilatação endoscópica com balão hidrostático.
Resposta: Alternativa D.
Grau IV é o estágio mais avançado do megaesôfago, conhecido como “dolicomegaesôfago” ou “sigmoidização” do esôfago. Nesse caso, as alterações estruturais são tão avançadas que não há indicação para nenhum outro método não cirúrgico.
Mesmo a cirurgia não deve ser conservadora, já que a simples cardiomiotomia não irá garantir alívio sintomático ou melhora do nível nutricional do paciente. A indicação aqui é a esofagectomia com reconstrução do esôfago com o tubo gástrico (esofagogastroplastia).
E então, futuro residente, gostou do conteúdo sobre distúrbios da motilidade do esôfago e quer se aprofundar mais no assunto? O blog Estratégia MED tem muito mais informações esperando por você.
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