No mundo atual vivemos em uma epidemia de obesidade e de síndrome metabólica. Nesse contexto, é natural e comum que cada vez mais atendamos pacientes com diabetes mellitus, dislipidemia e também esteatose hepática. O último termo é referente à presença de gordura em excesso no fígado. Esse acúmulo de gordura pode causar quadro inflamatório com lesão hepática: doença hepática gordurosa não alcoólica! Vamos comentar agora essa nova etiologia crescente no mundo da hepatologia!
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Definição da doença hepática gordurosa não alcoólica
Definimos a doença hepática gordurosa não alcoólica como quadro de esteatose e esteato-hepatite deflagrado em pacientes com obesidade e adiposidade visceral. Em geral, pacientes têm componentes da síndrome metabólica e outros fatores de risco como obesidade, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial, hipotireoidismo, apneia do sono, entre outros.
A fisiopatologia não é totalmente elucidada, porém, há uma clara participação da resistência à insulina. Várias citocinas, como fator de necrose tumoral, resistina, leptina e interleucina 6 podem alterar ou comprometer a sinalização celular da insulina.
O quadro clínico é diverso e multifacetado, podendo ir desde quadros leves até quadros mais dramáticos:
- Esteatose hepática: assintomática, na maioria dos casos. Os sintomáticos podem apresentar mal-estar e desconforto abdominal no quadrante superior direito
- Esteato-hepatite: fadiga, mal-estar, febre, dor abdominal no quadrante superior direito, icterícia e hepatomegalia.
- Cirrose: ascite, edema, circulação colateral, varizes de esôfago, eritema palmar, icterícia, ginecomastia, atrofia testicular e encefalopatia hepática
Os principais fatores de risco para evolução para fibrose são: consumo excessivo de álcool, IMC superior a 28, diabetes mellitus, idade superior a 50 anos, biópsia que evidencia inflamação hepática, transaminases superiores a 2 vezes o limite superior de normalidade. Devemos sempre evitar a progressão para fibrose e cirrose hepática.
Diagnóstico da doença hepática gordurosa não alcoólica
Os critérios diagnósticos da DHGNA são:
- Demonstração de esteatose hepática por biópsia ou exame de imagem;
- Exclusão de consumo excessivo de álcool;
- Excluir outras causas de hepatopatias; e
- Exclusão de outras causas de esteatose hepática.
Devemos, como você viu acima, investigar condições que também cursam com esteatose hepática. As principais causas que devem ser investigadas são: consumo excessivo de álcool, uso de medicamentos, hepatite A, hepatite B, hepatite C, esteatose da gestação e desnutrição.
Exames laboratoriais e de imagem
No estudo do quadro, devemos sempre avaliar critérios laboratoriais e de imagem que nos auxiliam a pensar no diagnóstico.
Exames laboratoriais:
- Transaminases normais ou aumentadas (geralmente inferior a 4 vezes o limite superior da normalidade).
- Fosfatase alcalina normal ou aumentada (geralmente inferior a 2 vezes o limite superior da normalidade).
- Ferritina aumentada .
- Gama GT não ultrapassa 4 vezes o limite superior da normalidade.
- Anticorpo anti-músculo liso: aumentado em baixos títulos (< 1:80).
- Bilirrubinas apenas aumentadas nos casos graves.
- Tempo de protrombina apenas alargado nos casos graves.
- Albumina reduzida em casos avançados.
Exames de imagem:
- Ultrassonografia: trata-se do exame mais usado na prática clínica em decorrência de sua simplicidade, custo e disponibilidade. Apresenta sensibilidade de 85% e especificidade de 94% na detecção de esteatose hepática.
A utilização da elastografia tem sido importante na detecção e quantificação da fibrose hepática
Biópsia hepática: o uso de recursos anatomopatológicos é o padrão-ouro para o diagnóstico da DHGNA. Na prática, nem sempre é necessário para se realizar o diagnóstico.
Ainda não temos um consenso a respeito de quando indicar o exame invasivo, porém já se sabe que devemos solicitá-lo quando temos dúvida no diagnóstico e nos indivíduos com achados sugestivos de fibrose avançada.
Há sempre a possibilidade de utilizarmos a elastografia como indicador não invasivo de fibrose.
Indicações para biópsia:
- Dúvida diagnóstica;
- Evidências de cirrose hepática;
- Esplenomegalia;
- Citopenias;
- Ferritina superior a 1,5 vezes o limite da normalidade; e
- Idade superior a 45 anos com diabetes mellitus ou obesidade.
Finalizando nosso capítulo, devemos falar sobre os possíveis achados histológicos de nossa biópsia. Observamos degeneração por balonização dos hepatócitos e inflamação lobular, principalmente em zona acinar. Nesses casos, pode ocorrer fibrose. Tais achados são bastante semelhantes a esteato-hepatite alcoólica, por isso, sempre devemos ser criteriosos durante nossa investigação etiológica.
Tratamento da doença hepática gordurosa não alcoólica
O tratamento da doença hepática gordurosa não alcoólica está muito atrelada a evitar progressão de doença e reduzir os fatores de risco.
As principais recomendações são:
- manutenção de hábitos saudáveis;
- controle de comorbidades;
- evitar uso de bebidas alcoólicas;
- vacinação para pneumococo; e
- vacinação para hepatites A e B.
Quando falamos dos hábitos saudáveis e do controle de comorbidades podemos ser mais específicos. Devemos incentivar nosso paciente a ter uma alimentação mais saudável e prática de atividade física com a meta de perda de 5 a 7% do peso corporal. Devemos apresentar metas mais ousadas com perda de 7 a 10% no caso de esteatohepatite já estabelecida.
Na falha das medidas, podemos sugerir a cirurgia bariátrica. Geralmente, indicamos o tratamento cirúrgico para pacientes que não atingem a perda ponderal em 6 meses de acompanhamento. Interessante comentar que há a possibilidade de piora do quadro após o procedimento quando há perda de peso muito rápida.
Quanto ao tratamento farmacológico, podemos indicar medicamentos que auxiliam na perda de peso. Porém, devemos enfatizar um medicamento com melhora histológica do quadro: uso da metformina. A melhora da resistência insulínica está envolvida nessa melhora global do quadro.
Há certa evidência de melhora da esteatose hepática e da esteato-hepatite com o uso da vitamina E, na dose de 800 UI ao dia. Seu uso deve ser evitado em alguns grupos populacionais como presença de cirrose, diabetes mellitus ou história pregressa familiar ou pessoal de câncer de próstata. Limita-se seu uso de maneira difusa, portanto, pela incapacidade de utilizarmos em pacientes com diabetes.
Por último, temos a pioglitazona como medicamento que pode auxiliar no subgrupo de pacientes com diabetes mellitus e DHGNA. Devemos ter cuidado naqueles pacientes com insuficiência cardíaca e também no evento adverso de ganho de peso. Contudo, o uso da pioglitazona está relacionado a melhora da fibrose, inflamação e esteatose hepática.
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Referências
