Fala, Futuro Residente! Você sabia que dismenorreia e dor pélvica crônica são temas muito cobrados nas provas de Residência Médica, principalmente em Ginecologia e Obstetrícia?
Sendo assim, nós do Estratégia MED, elaboramos um resumo exclusivo com os pontos mais importantes para você saber tudo o que precisa para conquistar sua sonhada vaga na Residência, incluindo seu diagnóstico, tratamento, características clínicas e muito mais! Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Dor pélvica crônica
De modo geral, a dor pélvica crônica é definida como dor na região inferior do abdome, com duração igual ou superior a 6 meses, não causada por gravidez e sem associação a dispareunia (dor no ato sexual). Pode ser de intensidade variável, mas necessita de atendimento médico quando impede a realização de atividades cotidianas normalmente.
Fisiopatologia
Sua fisiopatologia, na maioria dos casos, é decorrente do acometimento de órgãos adjacentes, podendo haver comprometimento global da pelve, por conta da inervação da região. Pode estar associada ou não a quadros de ansiedade e depressão, mas geralmente é difícil estabelecer relação entre causa e consequência.
Seu funcionamento pode ser entendido como um ciclo, o ciclo da dor pélvica crônica, em que o paciente, por conta da dor pélvica crônica, desenvolve uma sensibilidade central persistente, que leva a perda da inibição neural, reduzindo o limiar de dor.
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Etiologia
Suas causas podem ser divididas em causas não orgânicas e causas orgânicas. A última, pode ser dividida ainda entre causas ginecológicas e causas não ginecológicas. Veja-as a seguir:
Causas não ginecológicas: as mais comuns são a síndrome do intestino irritável e constipação crônica, mas pode ser também cistite intersticial, doença inflamatória intestinal, diverticulite, fibromialgia, dor miofascial pélvica, transtorno de somatização, abuso sexual.
Causas ginecológicas: as mais prevalentes são endometriose, varizes pélvicas, aderências e miomas uterinos, mas também podem ser cistos anexiais, salpingite, síndrome do ovário residual, síndrome do ovário remanescente, síndrome da congestão pélvica, adenomiose e distopias genitais.
Entenda de forma genérica algumas das causas ginecológicas. No material exclusivo do Estratégia MED você encontra os materiais completos com absolutamente tudo o que precisa!
- Endometriose: tecido endometrial em locais ectópicos. A dor pélvica nesta patologia acomete as mulheres geralmente na fase menstrual, associada a dispareunia.
- Doença inflamatória pélvica: é uma das complicações mais frequentes, acometendo até 30% das mulheres, geralmente associada a aderências e lesões tubárias.
- Aderências pélvicas: são formações fibrosas que conectam órgãos à cavidade pélvica, pela distorção da anatomia ou estiramento do peritônio ou da serosa do órgão.
- Varizes pélvicas ou congestão pélvica: ocorre pela neoangiogênese de veias ovarianas pélvicas tortuosas, dilatadas e congestas, relacionadas à redução do retorno venoso, sendo esta última a causa da dor pélvica. Geralmente, a dor piora após longos períodos em pé ou sentada, podendo estar associadas a dispareunia também.
- Adenomiose: é a invasão de tecido endometrial no miométrio, causando dor pélvica crônica, se manifestando tanto pela dor, quanto por sangramentos uterinos anormais e dismenorreia.
- Leiomioma: mioma uterino na camada muscular, geralmente associados à dor pélvica crônica pela compressão de estruturas adjacentes. Nesses casos a dor geralmente não é cíclica e as medicações utilizadas para controle dos miomas em si não funcionam para a dor.
- Vulvodínia: caracterizada por dor crônica ou desconforto que envolve a vulva por mais de 3 meses, sem etiologia aparente, causada pelo ato sexual ou toque direto. Geralmente, relacionada a sensibilização periférica e central, que leva a dor neuropática.
Diagnóstico
O diagnóstico da dor pélvica crônica envolve a anamnese, exame físico e avaliação psicológica. Exames complementares como ultrassonografias e ressonância magnética não são tão cruciais para o mapeamento da dor, tendo papel limitado se não houver disfunção orgânica.
O uso de videolaparoscopia é muito recorrente para o diagnóstico da dor pélvica crônica, pois é possível identificar possíveis causas, mas deve ser usada em casos de dúvidas diagnósticas, devido ao seu papel limitado.
Tratamento
O tratamento da dor pélvica crônica deve ser direcionado a causa dela, ou a somatória dos fatores que causam os sintomas.
Normalmente são usados medicamentos mais abrangentes, com o objetivo de reduzir a dor e não tratar a dor em específico, com analgésicos, simples como dipirona e paracetamol, por exemplo. Algumas drogas adjacentes como antidepressivos e anticonvulsivantes podem interferir no ciclo da dor, agindo no controle da dor neuropática. A mais utilizadas são:
- Amitriptilina → antidepressivo tricíclico
- Fluoxetina e paroxetina → inibidores seletivos da recaptação de serotonina
- Gabapentina e carbamazepina → anticonvulsivantes
Dismenorreia
A dismenorreia é a dor pélvica relacionada à menstruação, podendo ser antes ou depois dela. Sua prevalência é de 50 a 90% nas mulheres em idade reprodutiva no período menstrual, sendo maior ainda nas pacientes jovens.
Classificação
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Pode ser classificada pela intensidade da dor, como leve, moderada ou grave, ou pela etiologia, como primária ou secundária.
A dismenorreia primária, ou também chamada de funcional, geralmente ocorre nos primeiros anos após a menarca, sem estar associada a outras doenças ou alterações estruturais, podendo melhoras ao longo do tempo. Em geral, inicial após 2 anos da menarca, com manifestação imediatamente antes ou no início do fluxo menstrual com melhora progressiva.
Seu quadro clínico consiste em dor no hipogástrio, associada a náuseas, vômitos, cefaléia, dor lombar e membros, sem achados específicos em exame clínico e exames subsidiários.
Por outro lado, a dismenorréia secundária está relacionada a alterações no sistema reprodutor feminino e pode ocorrer em qualquer idade do período reprodutivo. Sua manifestação pode ser antes ou durante todo o fluxo, com aumento progressivo, caracterizada por dor pélvica crônica e dispareunia associada a amenorreia.
Na secundária, pode estar relacionada a afecções intrauterinas, extra uterinas e até não ginecológicas. Consulte o material completo do Estratégia MED para saber mais sobre cada uma delas!
Fisiopatologia
Sua fisiopatologia inclui a alta liberação de prostaglandinas durante a menstruação, que causam o aumento da atividade do miométrio, aumentando suas intensidade e frequência de contrações. Isso leva a redução do fluxo sanguíneo e hipóxia tecidual, a qual induz a dor.
No caso da secundária, a fisiopatologia está relacionada à doença de base.
Quadro clínico e diagnóstico
Geralmente a dismenorreia está relacionada à dor na região pélvica, irradiando para coxas e região lombar. Em casos graves, pode estar associada a náuseas, vômitos, palidez, cefaleia, diarreia, vertigem e desmaio.
Seu diagnóstico é feito, na maioria dos casos, apenas com anamnese e exame físico. Mas quando há suspeita de um caso de dismenorreia secundária, devem ser analisados outros pontos: dismenorreia com início após os 25 anos, achados no exame pélvico, infertilidade, sangramento uterino anormal, dispareunia ou falha no tratamento clínico.
Exames complementares podem ser necessários, com o uso de ultrassonografia pélvica ou transvaginal, hemograma, laparoscopia, entre outros. Em cada tipo de exame pode-se ter um achado diferente. Consulte o material completo do Estratégia MED para saber quais!
Tratamento
No caso da dismenorréia secundária, o tratamento específico vai abordar a doença de base. Mas de maneira geral, o tratamento tem como objetivo reduzir as crises agudas e prevenir novas ocorrências.
A base do tratamento é inibição de cicloxigenase e diminuição de prostaglandinas e leucotrienos para controle da dor. Mas o uso de anticoncepcionais orais, DIU, drogas análogas ao GnRH, cirurgias e terapias alternativas, também podem ser indicados, dependendo de cada paciente.
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