Fala, futuro Residente! Você sabia que a endometriose acomete cerca de 5 a 10% das mulheres em idade reprodutiva? Além disso, é um importante tema nas provas de Residência Médica. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para você com tudo o que precisa saber sobre o tema, desde sua fisiopatologia até diagnóstico e tratamento. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
Navegue pelo conteúdo
Introdução
Por definição, a endometriose é caracterizada como presença de tecido endometrial em locais ectópicos, em sua maioria na pelve, como nos ovários, fundo de saco anterior e posterior, trompas, ligamentos uterossacros, entre outras regiões, podendo acometer até mesmo abdômen, tórax, cérebro e pele.
Assim, a endometriose pode ser dividida entre peritoneal, com implantes superficiais no peritônio, ovariana, com implantes superficiais ou cistos; ou profunda, quando for uma lesão penetrante no espaço retroperitoneal ou na parede dos órgãos pélvicos com profundidade maior que 5 mm.
Na endometriose há baixo risco de adquirir malignidade, cerca de 1 a 2,5% dos casos, mas quando ocorre, os tipos histológicos mais comuns são carcinoma endometrióide e carcinoma de células raras.
Fisiopatologia
Existem muitas teorias sobre a fisiopatologia da endometriose, ou seja, não existe um conceito completamente explicativo. Veja a seguir algumas teorias da origem da endometriose de forma simplificada e, para saber mais, consulte o material completo do Estratégia MED.
Teoria de Sampson: menstruação retrógrada através das trompas – é a teoria mais aceita;
Metaplasia celômica: epitélio celômico ovariano e peritoneal se transforma em tecido endometrial;
Teoria da menstruação em neonatos: explica a endometriose antes da menarca – possível “menstruação” interiorizada que se adere ao peritônio e outros órgãos;
Teoria das alterações genéticas ou epigenéticas: predisposição genética ou alterações epigenéticas;
Teoria da disseminação linfática ou vascular: disseminação linfática ou vascular de tecido endometrial;
Teoria da indução: algum fator desconhecido induz a transformação de células indiferenciadas em endometriais;
Teoria imunológica: alterações no sistema imune impedem que o sistema imune e humoral eliminem o tecido endometrial proveniente do refluxo menstrual;
Teoria iatrogênica: possível “transporte” de células endometriais para locais ectópicos por conta de cirurgias
Classificação
A classificação da endometriose, estabelecida pela American Society for Reproductive Medicine, considera os achados cirúrgicos pela aparência das lesões, dimensão e profundidade.
Pode ser estadiada de I a IV, mas os estágios não se relacionam com seus sintomas, lembre-se disso! Veja seus estádios a seguir:
- I – doença mínima: implantes isolados, sem aderências significativas;
- II – doença leve: implantes superficiais (menos de 5 cm), espalhados no peritônio e ovários, sem aderências significativas;
- III – doença moderada: múltiplos implantes com aderências tubárias e ovarianas evidentes; e
- IV – doença grave: múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e aderências densas e espessas.
Fatores de risco e proteção
Existem alguns fatores de risco para o desenvolvimento da endometriose, muito cobrados em prova! São eles:
- Menarca precoce/menopausa tardia;
- Fluxo menstrual aumentado/menstruações mais frequentes;
- Histórico familiar;
- Nuliparidade;
- Gestação tardia;
- Malformações uterinas;
- Estenose cervical;
- Índice de massa corpórea abaixo;
- Raça branca ou asiática;
- Consumo de gordura trans insaturada;
- Exposição ao dietilestilbestrol intraútero;
- Exposição à dioxina; e
- Abuso físico ou sexual na infância/adolescência.
Da mesma forma, os fatores de proteção se contrapõem aos de risco, sendo eles:
- Multiparidade;
- Intervalo prolongado de amamentação;
- Menarca tardia (após os 14 anos);
- Consumo de ácidos graxos ômega 3; e
- Uso de pílulas anticoncepcionais.
Quadro clínico
O quadro clínico da endometriose possui os seguintes sintomas clássicos: dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica e infertilidade, mas também podem estar presentes alterações urinárias, disfunção intestinal, dor lombar e fadiga crônica.
Ao exame físico, na inspeção, às vezes é possível observar um endometrioma, e ao exame especular pode ser possível a visualização de lesões arroxeadas em determinadas regiões do útero.
No toque bimanual pode ser perceptível ou não a presença de nodularidade nos ligamentos uterossacros, ou ao paciente referir dor durante a palpação. Pode ser realizado também um toque retal para avaliar o acometimento real e do septo retovaginal, além de melhor avaliação dos ligamentos uterossacros.
Diagnóstico
O padrão-ouro para diagnosticar a endometriose é a videolaparoscopia, com diagnóstico definitivo após avaliação histológica da lesão biopsiada cirurgicamente pelo procedimento. Porém, exames de imagem como ultrassonografia e ressonância magnética podem auxiliar a detectar tecido endometrial ectópico de forma menos invasiva.
A ultrassonografia (pélvica ou transvaginal) não é capaz de detectar implantes ou aderências, mas sim endometriomas de ovário. Já a ressonância magnética pode tanto detectar a endometriose, quanto endometriomas de ovário, sendo o método de imagem padrão-ouro para o diagnóstico dessas lesões.
Importante lembrar que não existe exame laboratorial definitivo para diagnosticar endometriose.
Além disso, deve ser realizado um diagnóstico diferencial de endometriose com outras patologias que apresentam clínica semelhante, pode ser dividido em ginecológico e não ginecológico. Consulte o material completo do Estratégia MED para saber mais sobre cada um!
Tratamento
O tratamento para endometriose pode ser clínico ou cirúrgico.
Tratamento clínico
Pode ser não hormonal ou hormonal. O não hormonal é realizado com o uso de anti-inflamatórios não esteroides, podendo estar ou não associado ao hormonal.
O tratamento hormonal é baseado na teoria de Sampson, ou seja, se diminuir o fluxo da menstruação, os sintomas podem melhorar. Portanto, utilizam-se medicamentos que “bloqueiam” a função ovariana, podendo ser por: anticoncepcional combinado, progestágenos, danazol, gestrinona, análogos agonistas do GnRH, análogos antagonistas do GnRH, inibidores de aromatase.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado para mulheres que recusam o tratamento clínico (ou por contraindicação medicamentosa), que referem dor refratária mesmo ao tratamento, com necessidade de diagnóstico histológico, para exclusão de malignidade de massa anexial, com obstrução do trato urinário ou intestinal, com endometrioma de ovário maior que 5-6 cm ou para tratamento de infertilidade.
A princípio é realizada cirurgia conservadora, com preservação máxima das estruturas que não foram acometidas, sendo feita por videolaparoscopia. Na cirurgia definitiva é feita histerectomia, com ou sem ooforectomia, indicada para mulheres com sintomas refratários com prole constituída. Em último caso pode ser indicada uma neurectomia pré-sacral.
Tratamentos específicos
Veja agora o tratamento de alguns casos específicos que as provas podem cobrar!
Endometrioma de ovário: o tratamento medicamentoso pode solucionar a dor, mas não o endometrioma em si. Portanto, quando sintomáticos, é realizada exérese completa.
Infertilidade: presente em cerca de 40% das mulheres com endometriose. Quando relacionada a endometriose, pode ser tratada com medicamento análogo ao GnRH, mas geralmente o tratamento cirúrgico com videolaparoscopia é mais indicado, para cauterização ou exérese dos implantes endometrióticos.
Endometriose do trato urinário: tratamento cirúrgico indicado quando houver obstrução das vias urinárias, podendo ser por tratamento clínico com ACH ou cirúrgico com exérese das lesões associado a bloqueio hormonal, dependendo de cada caso.
Endometriose extrapélvica: exérese da lesão
Endometriose intestinal: pode ser tratada clinicamente com anti-inflamatórios, anticoncepcionais combinados ou análogos do GnRH, ou cirurgicamente com excisão da lesão, sendo obrigatório se houver qualquer sinal de obstrução.
Gostou do conteúdo? Não deixe de conferir o material completo na plataforma Estratégia MED e ficar por dentro de tudo o que você precisa saber para alcançar a tão sonhada vaga na Residência Médica!
Você também pode se interessar por:
