Fala, futuro residente! A cirurgia possui temas considerados difíceis durante a graduação. No entanto, o tema hérnias da parede abdominal, apesar de sua elevada prevalência em provas, permanece a anos como um dos tópicos, nos quais nós alunos temos menos familiaridade e com maior índice de erros em provas.
Talvez, uma explicação para o fato seja por conta do tema necessitar de conceitos básicos de anatomia para a sua completa elucidação. Contudo, essa infelizmente acaba sendo ignorada muitas vezes no início do ciclo básico.
Hoje, quero assumir o compromisso com você, futuro residente, vou tornar o tema hérnias da parede abdominal mais palatável. Então, coruja, vem comigo que te darei os pontos essenciais para acertar qualquer questão!
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Definição de Hérnias da Parede Abdominal
Hérnia é definida como uma protrusão anormal de um órgão, ou tecido, devido a um defeito nas paredes circundantes. O local mais comum de ocorrência de hérnias é a região da parede abdominal, mais especificamente na região inguino-femoral. Portanto, as hérnias podem ser classificadas em: umbilical, epigástrica, incisional, spiegel, lombar, inguinal e femoral. Todas as hérnias podem ser:
- Redutíveis: quando o conteúdo retorna para a cavidade abdominal; ou
- Irredutíveis: quando seu conteúdo herniário não retorna para a cavidade abdominal.
Assim como:
- Encarcerada: quando seu suprimento sanguíneo não está comprometido; e
- Estrangulada: quando já há sofrimento vascular e envolvimento do conteúdo herniário.
Hérnias da região inguinal
Por ser o tipo de hérnia mais comum em ambos os sexos, conhecer e dominar o canal inguinal é de extrema relevância. Seus limites são: posteriormente a fáscia transversalis, anteriormente a aponeurose do músculo oblíquo externo, inferiormente o ligamento inguinal e superiormente o tendão conjunto.
Seu conteúdo varia de acordo com o sexo. No homem é composto por: funículo espermático (artéria testicular, artéria cremastérica, artéria deferente e plexo pampiniforme; musculo cremastérico, ducto deferente, fáscia espermática externa e interna; ramo genital do nervo genitofemoral, fibras simpáticas e nervo ilioinguinal). Todavia, na mulher é composto pelo ligamento redondo do útero e nervo ilioinguinal.
As hérnias inguinais se localizam classicamente acima do ligamento inguinal e se anunciam por meio do canal inguinal.
Além disso, as hérnias inguinais se dividem em: diretas e indiretas. Dessas, a mais comum é a indireta, na qual sua fisiopatologia está relacionada à persistência do conduto peritônio vaginal. Portanto, são mais comuns as direita e em crianças, devido basicamente a um defeito congênito.
A direta tem sua fisiopatologia relacionada a uma fraqueza da fáscia transversalis, bem no trígono de Hasselbach, esse delimitado pelo ligamento inguinal, borda lateral do músculo reto abdominal e vasos epigástricos inferiores.
Um conceito frequente em provas é: hérnias laterais aos vasos epigástricos inferiores são hérnias indiretas e as mediais aos vasos epigástricos inferiores são hérnias diretas. Portanto, a indireta é a que tem maior risco de sofrer encarceramento e estrangulamento.
Hérnia femoral
Localiza-se abaixo do ligamento inguinal, mais frequente em mulheres (10:1), e em números relativos possui o maior risco de encarceramento e estrangulamento em comparação às outras hérnias. Ocorrem pela dilatação do canal femoral, cujo limites são:
- Anterior: trato iliopúbico/ lig. inguinal;
- Posterior: ligamento de Cooper;
- Lateral: veia femoral; e
- Medial: ligamento lacunar.
Atenção, futuro residente! Existe um orifício chamado de miopectíneo, localizado na região inguinal que é considerado o local de origem de todas as hérnias inguinais e femorais. Seus limites são:
- Medial: músculo reto abdominal;
- Lateral: músculo psoas;
- Superior: músculo transverso abdominal e músculo oblíquo interno; e
- Inferior: ligamento pectíneo ou de Cooper.
Exame físico e diagnóstico
O diagnóstico é clínico, sendo a queixa mais comum o abaulamento na região virilha que piora aos esforços.
No entanto, podemos realizar uma manobra que identifica o tipo de hérnia presente no paciente. Na manobra, inserimos o dedo indicador no anel inguinal externo em direção ao canal inguinal, associado a manobra de valsalva realizada pelo paciente. Ao realizar a manobra de valsalva, caso o conteúdo herniário se insinue na ponta do dedo esta é uma hérnia indireta, caso bata na polpa do dedo temos uma hérnia inguinal direta. Entretanto, em caso de dúvida diagnóstica, a ultrassonografia pode ser solicitada.
Classificação de Nyhus
Em 1991, Nyhus, para uniformizar o estudo das hérnias, propôs uma classificação anatômica referente ao tipo de hérnia e a integridade da parede posterior. Sua classificação é utilizada até hoje, sendo essa divisão de extrema importância médica. Ele dividiu as hérnias em quatros tipos descritas abaixo:
Tipo I: hérnia inguinal indireta com o anel inguinal interno sem dilatação
Tipo II: hérnia inguinal indireta com dilatação do anel inguinal interno (>1cm)
Tipo III: hérnia com defeito na parede posterior:
- IIIa: hérnia inguinal direta
- IIIb: hérnia inguinal indireta
- IIIc: hérnia femoral
Tipo IV: hérnia recidivada
- IVa: direta
- IVb: indireta
- IVc: femoral
- IVd: mista
Tratamento
O tratamento das hérnias inguinais pode ser realizado por meio de:
- Tratamento conservador – espera ou expectante (watchful waitting);
- Cirúrgico aberto com uso ou não de telas; e
- Videolaparoscópico.
O tratamento conservador fica reservado a pacientes assintomáticos, oligossintomáticos ou com risco cirúrgico elevado.
A técnica cirúrgica padrão ouro para correção de hérnias inguinais é a Lichtenstein, com uso de tela, sem tensão e baixos índices de recidivas. Em síntese, o cirurgião fixa a tela ao longo do ligamento inguinal.
Para correção de hérnias femorais, a técnica mais adequada é a de McVay sem o uso de tela. No entanto, outra técnica que também pode ser utilizada é a de Mesh-plug.
Mais técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas são:
- Shouldice: técnica do imbricamento de múltiplas camadas, com baixas taxas de recidivas por cirurgiões experientes;
- Bassini: antiga, mas possui altas taxas de recidivas; e
- Stoppa-Rives: colocação de tela pré peritoneal, indicada em hérnias inguinais bilaterais.
Ademais, futuro residente, ao realizar o tratamento videolaparoscópico a abordagem será sempre por via posterior, com o uso de tela, visando acesso à cavidade pré-peritoneal. Em resumo, suas principais indicações são hérnias primárias e unilaterais, bilaterais e recidivadas;
As técnicas mais utilizadas são:
- TEP – Totalmente extraperitoneal: menor dor pós-operatória e recuperação rápida; e
- TAP – Transabdominal pré-peritoneal: menor dor pós-operatória e recuperação rápida.
Complicações
As principais complicações após a cirurgia de hérnia são:
- Recidiva herniária: os locais mais comuns de recidiva são o tubérculo púbico e o anel inguinal interno. Cabe ressaltar que as técnicas videolaparoscópicas possuem maior risco de recidiva, devido a maior curva de aprendizado comparado a técnica de Lichtenstein;
- Dor crônica pós-operatória: dor que persiste após 3 meses da cirurgia, sendo chamada de inguinodinia. Classicamente possui componente nociceptivo e neuropático;
- Lesão testicular: as principais complicações referem-se ao risco de hematoma de bolsa escrotal e orquite isquêmica. Sendo a última uma lesão do plexo pampiniforme com risco de levar à atrofia testicular. O uso de analgésicos e anti-inflamatórios para o tratamento pode ser indicado. Contudo, a orquiectomia raramente é necessária.
Outros tipos de Hérnias
Hérnia incisional: hérnia formada em área de cicatriz cirúrgica prévia. Fatores de risco: infecção de sítio cirúrgico, tabagismo, DM2, DPOC, idoso, obesidade, desnutrição e uso de corticoides. Hérnias incisionais volumosas, com largura > 10 cm ou com perda de domicílio, a tomografia abdominal está indicada para planejamento cirúrgico.
O tratamento é cirúrgico, por via aberta ou laparoscópica, com a utilização de técnica do pneumoperitônio progressivo no pré-operatório.
Hérnias epigástricas: ocorrem no espaço entre o processo xifóide e a cicatriz umbilical, sendo mais comum em homens. O encarceramento da gordura pré-peritoneal pode levar a intensa dor, devido ao orifício herniário ser pequeno, motivo que explica a não necessidade de uso de telas no reparo.
Hérnia umbilical: é um defeito na cicatriz do anel umbilical, é indicado tratamento em pacientes sintomáticos. O encarceramento de gordura abdominal pode levar a intensa dor.
Hérnias incomuns:
- Littré: contém um divertículo de Meckel no saco herniário;
- Amyand: hérnia inguinal que contém o apêndice cecal;
- Richter: pinçamento da borda antimesentérica da alça intestinal, com risco de necrose e perfuração sem obstrução da alça;
- Garengeot: hérnia femoral que contém apêndice cecal;
- Deslizamento: parede do saco herniário é formada por uma víscera abdominal;
- Pantalona: hérnia mista, direta e indireta;
- Spiegel: hérnia que ocorre entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilunar;
- Grynfelt: hérnia do trígono lombar superior; e
- Petit: hérnia do trígono lombar inferior.
Chegamos ao fim, futuro residente, gostou do conteúdo sobre hérnias da parede abdominal? O blog Estratégia MED tem muito mais informações esperando por você.
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