Como vai, futuro Residente? O sangramento uterino anormal (SUA) é um dos assuntos mais cobrados nas provas de Residência em Ginecologia em todo o Brasil. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o tema para conquistar sua vaga! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Antes de saber o que é um sangramento uterino anormal, precisamos saber o que é um sangramento uterino normal. A menstruação normal é definida por:
- Frequência: de 24 a 38 dias;
- Regularidade: variação < ou igual 7 a 9 dias (mulheres com menos de 25 anos e na perimenopausa podem apresentar variações de até 20 dias);
- Duração: < ou igual a 8 dias, até 8 dias; e
- Volume: < ou igual a 80 ml por ciclo, considerando que o volume não interfira na qualidade de vida da mulher.
Assim, o sangramento uterino anormal é a variação da menstruação normal na frequência, regularidade, duração ou volume de um sintoma que pode ser causado por várias doenças ginecológicas ou sistêmicas e pelo uso de alguns medicamentos. Ele pode ser classificado em:
- Sangramento uterino anormal agudo: episódio de sangramento uterino na mulher em idade reprodutiva, que não está grávida, em quantidade suficiente para que seja necessária uma intervenção para interromper a perda sanguínea; e
- Sangramento uterino anormal crônico: o SUA ocorre a pelo menos 6 meses.
O SUA pode ocorrer entre as menstruações, sendo chamado de sangramento intermenstrual, causado de acordo com a fase do ciclo menstrual em que aparece. Existem outros termos relacionados à variações do ciclo menstrual, são eles:
- Menorragia: menstruação excessiva, fluxo aumentado;
- Hipermenorreia: menstruação prolongada;
- Hipermenorreia: menstruação com menos de 3 dias ou 5ml;
- Metrorragia: sangramento contínuo, não relacionado ao ciclo menstrual;
- Oligomenorréia: menstruação com intervalos superiores a 38 dias;
- Polimenorréia: menstruação com intervalos inferiores a 24 dias; e
- Amenorreia: ausência de menstruação por 3 meses ou ciclos irregulares por 6 meses.
Classificação e etiologia
A International Federation of Gynecology and Obstetrics classifica as etiologias do sangramento uterino anormal das mulheres em idade reprodutiva não grávidas de acordo com o mnemônico PALM-COEIN. O grupo PALM representa as patologias estruturais, diagnosticadas por exames de imagem e estudo anatomopatológico. O grupo COEIN representa as patologias não estruturais, que não aparecem nos exames de imagem.
- PALM: Pólipo – Adenomiose – Leiomioma – Malignidade e hiperplasia.
- COEIN: Coagulopatia – Ovulatório – Endometrial – Iatrogênica – Não classificada.
A idade da paciente é uma boa orientação para as possíveis causas do sangramento uterino anormal. Após a menopausa são mais comuns as causas endometriais, enquanto nos primeiros anos após a menarca, a principal causa é a imaturidade do eixo HHO. Veja a seguir as causas de SUA:
Causas estruturais (PALM)
P – Pólipos: tumores epiteliais que podem ser localizados na cavidade endometrial ou no canal cervical, responsáveis por cerca de 20 a 30% dos casos de sangramento uterino anormal, mais comuns na menopausa. Suas principais manifestações clínicas incluem menorragia e metrorragia, no ultrassom mostram-se nódulos hiperecogênicos.
A – Adenomiose: presença de tecido endometrial no miométrio, causa sintomas como aumento do fluxo menstrual e dismenorreia, acomete principalmente mulheres na perimenopausa. Seu diagnóstico definitivo é feito por estudo anatomopatológico do útero, mas pode ser presumido pela anamnese, exame físico e exames de imagem.
L – Leiomioma: neoplasias benignas no músculo liso do útero, podem ser submucosas, intramurais e subserosos e se apresentar no exame físico com a presença de útero aumentado de consistência fibroelástica e contornos bocelados. O exame mais utilizado é o ultrassom e os miomas costumam mostrar-se como nódulos hipoecogênicos.
M – malignidade e hiperplasia: pode ocorrer em qualquer idade, mais frequentemente em mulheres próximas ou após o período da menopausa. Tanto a hiperplasia endometrial com atipia quanto o câncer de endométrio e o sarcoma podem causar SUA. Na suspeita, é indicada a biópsia de endométrio.
Causas não-estruturais (COEIN)
C – Coagulopatia: distúrbios de homeostasia que podem se manifestar clinicamente pela SUA, principalmente em adolescentes, em que a mais frequente é a coagulopatia na doença de von Willebrand.
O – Distúrbio Ovulatório: ocorre quando a mulher não ovula ou ovula esporadicamente, mais comum nos extremos da vida reprodutiva. Seu sintoma mais frequente é a irregularidade menstrual.
E – Causas Endometriais: distúrbios primários do endométrio devido a um distúrbio de hemostasia local por resposta inflamatória. Seu diagnóstico é difícil, pois é feito por exclusão, após afastar causas estruturais.
I – Causas Iatrogênicas: causadas pelo médico, como uso de medicamentos anticoncepcionais, inibidores de aromatase, análogos do GnRH, anticoagulantes e o DIU, entre outros.
N – Causas Não Classificadas: não se encaixam nas outras categorias, são raras, como malformação arteriovenosa uterina, hipertrofia miometrial e istmocele.
Diagnóstico
Para diagnosticar o quadro de sangramento uterino anormal, devemos nos fazer 3 perguntas:
- O sangramento vem do útero mesmo?
- Essa paciente está grávida?
- Qual a idade da paciente?
Para responder essas perguntas, damos início à investigação diagnóstica, seguindo os seguintes passos:
- 1. Anamnese e exame físico;
- 2. Solicitação de teste de gravidez;
- 3. Solicitação de hemograma completo e coagulograma;
- 4. Solicitação de ultrassonografia para avaliar as causas estruturais do SUA;
- 5. Solicitação de dosagens hormonais se o quadro clínico sugere endocrinopatia; e
- 6. Se necessário, avaliação secundária com histeroscopia e biópsia do endométrio.
As indicações de avaliação endometrial no SUA são:
- Idade > 45 anos: espessamento endometrial, mulheres com fatores de risco para câncer de endométrio, história e exposição estrogênica sem oposição da progesterona; dúvida no diagnóstico;
- Idade entre 35 e 45 anos: sem melhora com o tratamento medicamentoso, suspeita de sangramento anovulatório; e
- Idade < 35 anos: estimulação estrogênica prolongada.
Tratamento
Inicialmente, o tratamento medicamentoso é indicado para quase todos os casos de SUA, para interromper o sangramento ou diminuir sua intensidade. Para isso, são utilizados desde anticoncepcionais combinados até antifibrinolíticos.
No caso de sangramento uterino anormal agudo, a abordagem inicial envolve tratamento hormonal em altas doses e a reposição volêmica ou transfusão em caso de instabilidade hemodinâmica da paciente, com o objetivo de manter a estabilidade hemodinâmica da paciente. Pode ser feito com o uso de estrogênio conjugado endovenoso, anticoncepcionais combinados ou progestágenos isolados em altas doses.
Já os sangramentos anormais de causa não-estruturais geralmente possuem tratamento clínico, com administração de progesterona por anticoncepcionais combinados. Já os de causas estruturais possuem indicação de tratamento cirúrgico para casos de falha na terapia medicamentosa ou para as pacientes que desejam procedimento definitivo.
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