Como vai, futuro Residente? Um dos assuntos mais cobrados em quase todas as áreas das provas de Residência Médica, principalmente infectologia, é a sepse e choque séptico! Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Por definição, sepse é uma resposta inflamatória exacerbada e deletéria do hospedeiro frente a uma infecção adquirida na comunidade ou em ambiente hospitalar, e pode ser por infecção viral, bacteriana, fúngica ou parasitária.
No Brasil, 25% dos pacientes internados em UTI desenvolverão sepse, sendo essa a causa mais comum de óbito no ambiente intensivo. Além disso, é mais prevalente em pacientes do sexo masculino, não-brancos, admitidos da comunidade, com infecções bacterianas multissensíveis.
Existem alguns fatores de risco para o desenvolvimento da sepse, dependendo da idade do paciente, se é portador de imunodeficiências, doenças crônicas, se possui quebra de barreira de proteção (como traumas e cirurgias), entre outros.
Evolução dos consensos de sepse e definições
Ao longo dos últimos anos, foram criados 3 consensos diferentes para definir, classificar e estabelecer condutas principais para a sepse. É importante você saber o mais recente e mais utilizado atualmente, o Sepsis-3.
O sepsis-3 foi instituído em 2016, pois os critérios de SIRS eram muito sensíveis e pouco específicos. Utiliza 2 critérios do Quick SOFA (qSOFA) associado a um foco infeccioso como triagem para sepse, e permitia classificar em infecção, sepse e choque séptico. Seu manejo foca no diagnóstico clínico de componente cardiogênico, e assume particularidades em pacientes idosos e imunossuprimidos.
Os critérios do qSOFA incluem alteração do nível de consciência, pressão arterial sistólica menor ou igual a 100 mmHg e frequência cardíaca maior ou igual a 22 irpm. São necessários 2 ou mais pontos para ser caracterizado como critério positivo para sepse.
Fisiopatologia
Para entender a fisiopatologia da sepse, você deve saber a diferença entre resposta imune inata e resposta imune adaptativa:
- Resposta imune inata: presente no organismo desde o nascimento, composta por barreiras, células e proteínas de proteção imunológica. Embora seja rápida, não é específica contra um tipo de microorganismo e não desenvolve memória imunológica.
- Resposta imune adaptativa: ocorre ativação de linfócitos B e T dias após a infecção, para produção de anticorpos e montagem da resposta citotóxica, respectivamente. É específica e gera memória imunológica.
Na sepse, o estímulo antigênico bacteriano, viral, fúngico ou parasitário estimula macrófagos e células T, além de causarem danos ao endotélio vascular, o que faz com que sejam produzidas diversas citocinas, causando vasodilatação, reduzindo a resistência vascular periférica e promovendo o choque em alguns casos. Esse dano também facilita a formação de prostaglandinas e o risco de trombos.
Tudo isso ocorre, pois a redução da resistência vascular periférica reduz consequentemente a pressão arterial, levando a hipotensão arterial sistêmica, a qual o organismo tenta reverter aumentando o débito cardíaco pelo aumento da frequência cardíaca. Assim, estabelecem-se 2 achados clínicos da sepse: taquicardia e hipotensão. A redução da pressão arterial intensa causa redução da perfusão aos órgãos, que entram em um estado catabólico, produzindo radicais livres.
A ausência de oxigênio pela má perfusão, leva ao metabolismo anaeróbio pelas células, que tem como subproduto o ácido lático, um ácido facilmente ionizável, gerando acidose metabólica e consumindo os íons de bicarbonato disponíveis no sangue. Como tentativa de reverter a acidose, o organismo tenta “eliminar” o gás carbônico, aumentando a frequência respiratória das amplitudes inspiratórias, criando um padrão de respiração conhecido como ritmo respiratório de Kussmaul.
Durante a sepse, também pode ocorrer vasodilatação de arteríolas e capilares pulmonares e a formação de armadilhas extracelulares de neutrófilos dentro dos vasos, causando extravasamento de líquido capilar para dentro do alvéolo, levando a síndrome do desconforto respiratório.
Um dos fatores mais importantes na sepse é a coagulação intravascular disseminada, causada pela lesão endotelial e suas consequências, que levam ao aumento de fatores pró-trombóticos, formando trombos na microcirculação, consumindo fibrinogênio, plaquetas e fatores de coagulação. As hemácias se deformam ao tentarem passar pelas recém-formadas redes de trombos, gerando os típicos esquizócitos, devido à hemólise intravascular microangiopática.
Diversas outras disfunções orgânicas podem ser vistas na sepse. Confira-as no material completo do Estratégia MED!
Critérios prognósticos da sepse
Foi criado um escore prognóstico com o objetivo de estimar a mortalidade associada à sepse pela análise do grau de disfunção orgânica desses pacientes: o SOFA. Os critérios são:
- Disfunção respiratória – relação PaO2/FiO2;
- Disfunção hematológica – grau de plaquetopenia;
- Disfunção neurológica – escala de coma de Glasgow;
- Disfunção hepática – bilirrubina total;
- Disfunção cardiovascular – hipotensão ou uso de drogas vasoativas;
- Disfunção renal – oligúria ou aumento da creatinina.
Evolução da classificação da sepse
As antigas classificações da sepse, sepsis-2 e sepsis-3, utilizavam os critérios de SIRS para triagem, além do termo “sepse grave”, que hoje em dia não é mais utilizado. Na classificação atual, para haver suspeita de sepse devem haver: infecção confirmada ou presumida + 2 ou mais critérios do quick SOFA. A classificação atual ocorre da seguinte maneira:
- Infecção: doença causada por microorganismo sem resposta inflamatória intensa.
- Sepse: infecção + 2 critérios de SIRS.
- Choque séptico: infecção + PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg mesmo após expansão volêmica.
Outra mudança foi sobre a caracterização do choque séptico:
- O limite de PAM após expansão com cristaloides passou a ser 65 mmHg;
- O uso do critério de PAS foi descontinuado;
- Incluiu-se o critério “uso de drogas vasoativas” na consideração de choque séptico; e
- Incluíram-se os níveis de lactato acima de 2 mmol/L como equivalente de choque.
Manejo da sepse
Desde 1991 (durante o Sepsis-1), pacotes de atendimento ao paciente com sepse foram desenvolvidos com o objetivo de sistematizar o atendimento e evitar que medidas essenciais fossem esquecidas durante o manejo destes doentes, a fim de reduzir a letalidade, morbidade e o tempo de permanência hospitalar associados à sepse.
Para facilitar o raciocínio dos médicos de unidades de tratamento intensivo e pronto atendimento, o Sepsis-3 organizou as medidas terapêuticas em 2 pacotes. Vamos falar detalhadamente sobre cada um.
Pacote de primeira hora de atendimento – “golden hour”
- Exames laboratoriais deverão ser coletados para verificar disfunções orgânicas (incluindo lactato);
- Culturas deverão ser coletadas preferencialmente antes do início de antibióticos;
- Antibióticos deverão ser iniciados dentro da primeira hora de atendimento;
- Volume deverá ser oferecido a todos os pacientes com sinais de hipoperfusão; e
- Drogas vasoativas deverão ser consideradas caso a hipoperfusão seja mantida;
Coleta de provas de disfunção orgânica
Para ver o grau de disfunção orgânica, devemos coletar marcadores prognósticos contidos no escore SOFA, vistos anteriormente na parte 1 do nosso resumo. São eles:
- Disfunção orgânica → gasometria arterial.
- Disfunção hematológica → hemograma.
- Disfunção hepática → bilirrubina total.
- Disfunção cardiovascular → lactato arterial – * é o mais importante, pois indica o grau de hipoperfusão da sepse, responsável por todas as outras disfunções.
- Disfunção renal → creatinina.
Coleta de culturas
Devemos sempre tentar isolar o agente infeccioso durante o manejo inicial da sepse para auxiliar a guiar o tratamento antimicrobiano até encontrarmos focos infecciosos adicionais. Assim, a coleta de dois pares de hemoculturas de sítios distintos (exemplo: braço direito e braço esquerdo) antes do início dos antimicrobianos é fundamental.
Além disso, ainda na primeira hora de atendimento, devem ser coletadas culturas de outros sítios pertinentes, como:
- Infecção do trato respiratório: cultura de secreção traqueal ou escarro;
- Infecção do trato urinário: uroculturas;
- Infecção gastrointestinal: coprocultura (se diarreia patológica);
- Pele, partes moles, sítio cirúrgico: cultura de abscessos, cultura profunda de sítio incisional etc.
- Artrite séptica: cultura de líquido sinovial; e
- Infecção do sistema nervoso central: cultura de LCR.
Antibioticoterapia e controle de foco
Após a coleta de culturas, pode ser iniciada a administração de antibióticos de largo espectro, via intravenosa e ajustados para o peso do paciente, idealmente dentro da primeira hora, além do controle de foco infeccioso.
Ressuscitação volêmica
Quando realizada de maneira adequada, permite aumentar a resistência vascular periférica, reduzir a acidose metabólica e assegurar o volume de distribuição de antimicrobianos na sepse. É indicada para pacientes com sinais de hipoperfusão, e deve ser realizada na primeira hora de atendimento. A primeira escolha a ser utilizada sempre é uma solução cristalóide, o ringer lactato, em dose de 30 ml/kg, mas também podem ser utilizados, como alternativa, os colóides, como a solução albuminada.
Drogas vasoativas
Caso o paciente apresente hipotensão arterial sistêmica mesmo após reposição volêmica adequada, devem ser utilizadas drogas vasoativas ainda na primeira hora de atendimento. A droga utilizada como primeira escolha é a noradrenalina, devido a maior ação periférica e baixa ação inotrópica, mas a dopamina também pode ser utilizada como escolha alternativa apenas para pacientes com baixo risco cardíaco.
Pacote de sexta hora de atendimento
Tem como objetivo avaliar parâmetros perfusionais, incluindo o clareamento do lactato, necessidade de aumento da expansão volêmica e a associação de outras classes de drogas vasoativas. Mas nem todo paciente precisa dessa reavaliação, apenas os que apresentarem sinais de choque séptico, lactato inicial acima de 2x o limite superior da normalidade e com hipoperfusão tecidual. Pode ser dividido em medidas essenciais e medidas opcionais:
Medidas essenciais: avaliação de sinais de hipoperfusão, do lactato arterial e de sinais disfuncionais clínicos de má perfusão.
Medidas opcionais: medida de pressão venosa central, ecocardiograma com medida da distensibilidade da veia cava, resposta com elevação de membros inferiores e mensuração de saturação venosa central de O2.
Condutas adicionais no paciente com sepse
Algumas medidas adicionais podem ser tomadas no paciente com sepse, não necessariamente na primeira hora de atendimento, como:
Controle glicêmico ⇒ Todos os pacientes com sepse devem receber insulinoterapia para manter concentração de glicose inferior a 180 mg/dL.
Ventilação protetora ⇒ Intubação orotraqueal em casos de insuficiência respiratória associada à sepse, para reduzir a morbidade e mortalidade desses pacientes, com o uso de baixo volumes recorrentes.
Nutrição do paciente com sepse ⇒ Preferencialmente deve ser oferecida dieta enteral conforme tolerância. Esses pacientes devem ter gastroparesia reavaliada de forma periódica, para evitar refluxo e broncoaspiração.
Condutas contraindicadas na sepse
Além de saber o que fazer no manejo da sepse, é muito importante que você saiba também especialmente o que não fazer, ou seja: condutas que aumentam a mortalidade.
Uso de corticoides ⇒ Deve ser utilizado APENAS para pacientes com choque séptico refratário, em que houve agressão hemodinâmica com possível hipoperfusão de adrenais de forma persistente. Nessas situações é recomendado o uso de hidrocortisona, na dose de 50 mg a 75 mg a cada 6 horas, associada a outras medidas.
Uso de bicarbonato de sódio ⇒ Não deve ser utilizado por para neutralizar os íons H+ na acidose metabólica utilizamos a reposição volêmica agressiva e drogas vasoativas, além de poder aumentar o risco de distúrbios do sódio e até edema cerebral.
Terapia renal substitutiva precoce ⇒ A maior parte das lesões renais agudas respondem adequadamente à expansão volêmica e ao uso de antimicrobianos, não sendo necessária a hemodiálise de forma precoce.
Chegamos ao fim do nosso resumo de infectologia! Essa foi a parte 2 em que falamos sobre sepse e seu manejo clínico e condutas inadequadas. Não deixe de conferir a parte 1.
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