Como vai, futuro Residente? Um dos assuntos mais importantes, tanto para as provas de Residência, quanto para sua prática e conhecimento clínico, são sepse e icterícia neonatal, presentes em pelo menos 1 questão de praticamente todas as provas! A sepse, apesar de não parecer muito, é um assunto fácil e pode te ajudar a garantir sua aprovação. Por isso, na parte 1 do nosso resumo exclusivo do Estratégia MED vamos falar sobre ela. Não deixe de conferir a parte 2 sobre icterícia neonatal. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
O risco de óbito por sepse é altíssimo, principalmente em neonatos, constituindo uma das principais causas de óbito neonatal no mundo. Aqui no portal do Estratégia MED você encontra um resumo exclusivo sobre óbito neonatal, não deixe de conferir! Além disso, você também encontra um resumo completo sobre sepse, não deixe de conferir!
A sepse neonatal corresponde a uma síndrome clínica que ocorre pela presença de agentes patogênicos em fluidos previamente estéreis, como o sangue, a urina ou o líquor. Ela pode ser classificada quanto ao seu tempo de aparecimento, em:
- Sepse neonatal precoce: quando ocorre em até 72 horas de vida; e
- Sepse neonatal tardia: quando ocorre após 72 horas de vida.
Vamos falar detalhadamente sobre cada uma delas.
Sepse neonatal precoce
A sepse neonatal precoce é a principal forma de sepse neonatal, está relacionada com os agentes da flora genitourinária da mãe, sendo eles: Estreptococo beta agalactiae (EBG ou GBS), Escherichia coli, Estafilococo coagulase negativo e Listeria monocytogenes.
Para confirmar o diagnóstico de sepse, é de extrema importância que você saiba os fatores de risco maternos que expõe o bebê a esses agentes. Por isso, fique atento se na sua prova estão presentes:
Fatores maternos:
- Colonização da gestante por S. agalactiae.
- Ruptura prolongada (mais de 18 horas) de membranas amnióticas.
- Corioamnionite.
- Febre e infecção materna intraparto.
- Infecção urinária materna.
- Pré-natal incompleto.
- Parto prolongado.
- Líquido amniótico fétido ou meconial.
- Trabalho de parto prematuro ou abortamentos de repetição sem causa aparente.
Fatores do neonato:
- Prematuridade.
- Baixo peso.
- Sexo masculino.
- Óbito fetal ou natimorto sem causa aparente em gestação anterior.
- Gemelares, especialmente o primeiro gemelar.
- APGAR no 5o minuto menor que 7.
- Desconforto respiratório.
- Necessidade de ventilação mecânica.
Sepse neonatal tardia
Pode ocorrer tanto em neonatos internados em UTI quanto em pacientes que receberam alta para casa após o parto e foram expostos aos germes da comunidade.
Nos casos de RN ‘s acometidos em ambiente hospitalar, os principais germes causadores são Estafilococo coagulase negativo, Staphylococcus aureus, Escherichia coli e fungos, porém a flora bacteriana de cada hospital deve ser levada em consideração. De origem comunitária, os principais são o S. aureus e a E. coli.
Diagnóstico da sepse neonatal
Seus sinais clínicos são inespecíficos, o que nos leva a um diagnóstico por união de fatores de risco, história clínica e exame físico.
De sinais clínicos, os neonatos podem apresentar distúrbios respiratórios, apneia, cianose, dificuldade para alimentar-se, má perfusão, sinais de choque, irritabilidade, letargia, distensão abdominal, vômitos, icterícia, instabilidade térmica, taqui ou bradicardia.
Onfalite
A onfalite é a principal causa de sepse neonatal, e consiste em uma infecção bacteriana de partes moles do coto umbilical e na pele ao redor de sua inserção. Geralmente é desencadeada por uma flora polimicrobiana e seus agentes, assim como a sepse, dependem do tempo de início, mas a principal bactéria que coloniza a pele e pode causar onfalite grave é o Staphylococcus aureus.
Neonatos entre o quinto e nono dia de vida são os mais acometidos, eles apresentam sinais clínicos de hiperemia ao redor do coto umbilical e secreção fétida. Sua maior preocupação é porque pode rapidamente evoluir para sepse, o que faz com que a triagem infecciosa siga a conduta frente à ela, incluindo coleta de líquor e hemocultura, internação hospitalar e início precoce de antibioticoterapia endovenosa.
Manejo da sepse neonatal
É importante frisar que todo neonato com suspeita de sepse deve ser triado e tratado de forma imediata, sem tempo a perder!
Em casos suspeitos de sepse precoce, devem ser coletados: hemograma, hemocultura e líquor, sem indicação de urocultura. Já em casos de sepse tardia, além dos mesmos exames para a sepse precoce, deve ser coletada urina por método estéril, como a punção suprapúbica ou a sondagem.
Além das medidas gerais, em ambos os casos, sepse precoce e tardia, deve ser iniciada a antibioticoterapia empírica via endovenosa, após a coleta dos exames. Na sepse precoce, a antibioticoterapia mais utilizada é a ampicilina associada à gentamicina. Na sepse tardia geralmente utilizam-se oxacilina (ou vancomicina, em casos de resistência) e amicacina. As doses dos antibióticos dependem das culturas, e a duração do tratamento deve ser de 7 a 10 dias.
Nos casos de meningite associada, deve sempre ser combinada uma cefalosporina de terceira ou quarta geração.
Situações especiais
Existem algumas situações especiais na sepse, que são os casos em que os neonatos não manifestam sinais clínicos, ou seja, são assintomáticos, mas com fatores de risco. Nesses casos, devem ser triados com hemocultura e hemograma, e dependendo dos resultados, se necessário, é iniciado o tratamento.
É possível também que hajam neonatos assintomáticos, nascidos de bolsa rota prolongada, mas sem febre materna, ou filhos de mãe com pesquisa para estreptococo do grupo B positiva, com ou sem profilaxia adequada. Esses pacientes devem ser apenas observados por 48 horas e triados apenas se houver sinais de sepse.
Uma última possibilidade é um neonato assintomático, nascido de mãe com febre entre 48 horas antes e 24 horas depois do parto. Devem ser coletados exames e iniciado o tratamento empírico com antibioticoterapia.
Chegamos ao fim do nosso resumo de neonatologia! Essa foi a parte 1 em que falamos sobre sepse. Não deixe de conferir a parte 2, sobre icterícia.
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