Como vai, futuro Residente? Nas provas de Residência para urologia, os principais temas abordados são hiperplasia prostática benigna, câncer de próstata e câncer de bexiga urinária. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre essas patologias. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Hiperplasia prostática benigna
Relembrando um pouco dos conceitos básicos, a próstata é uma glândula composta por ácinos glandulares e tecido estromal fibromuscular, o qual geralmente é o responsável pelos casos de hiperplasia prostática benigna (HPB). Além disso, a próstata também possui uma divisão anatomo-funcional, é importante que você se lembre de duas delas: zona de transição e zona periférica.
A zona de transição está relacionada ao surgimento dos sintomas da HPB, devido ao aumento de volume da zona de transição, associado à hipertonia muscular da próstata, que leva a compressão mecânica da uretra, obstruindo o fluxo urinário. Já a zona periférica corresponde à porção póstero lateral da próstata e contém a maioria absoluta de tecido glandular, o que a torna a região mais acometida pelo câncer de próstata.
O processo da hiperplasia é regulado principalmente pelo hormônio dihidrotestosterona (DHT), um derivado da testosterona, produzido pela enzima 5-alfa-redutase nas células prostáticas.
Como dito anteriormente, a hiperplasia tecidual é grande responsável pela obstrução da uretra, tanto por obstrução mecânica quanto funcional. Uma vez instalada a obstrução do fluxo urinário, surgem alterações secundárias na bexiga urinária.
Quadro clínico
O conjunto de sintomas do paciente com HPB é chamado de prostatismo, dividido em sintomas obstrutivos e sintomas irritativos.
Os sintomas irritativos são os associados às alterações estruturais e funcionais do músculo detrusor da bexiga, alterando o funcionamento normal principalmente durante a fase de enchimento vesical. São eles: urgência miccional, incontinência, noctúria, disúria e polaciúria. Já os sintomas obstrutivos são os secundários ao estreitamento da uretra prostática. São eles: jato urinário fraco, intermitência urinária, hesitação miccional, gotejamento pós-miccional, incontinência urinária paradoxal e esvaziamento vesical incompleto.
Os sintomas podem ser classificados em um escore, chamado de IPSS, para quantificar os sintomas relacionados à HPB.
- Sintomas leves: 0 a 7 pontos.
- Sintomas moderados: 8 a 19 pontos.
- Sintomas graves: 20 a 35 pontos.
Exame físico e diagnóstico
O exame físico é realizado com o toque retal, indicado para todos os pacientes com prostatismo para identificar possíveis alterações prostáticas sugestivas de câncer de próstata. Nos casos em que há HPB, é detectável um aumento simétrico da próstata, e alterações da consistência, nodulações e aumento simétrico são sugestivos de neoplasias.
O diagnóstico da HPB é feito tanto pela história clínica, quanto pela dosagem de antígeno prostático específico, para excluir neoplasias. Exames complementares como dosagem de PSA, exame de urina, ultrassonografias, dosagem de creatinina, urocultura, estudo urodinâmico e outros, também podem ser pedidos.
Tratamento
O tratamento é indicado para pacientes que apresentem obstrução importante ao fluxo urinário ou sintomas que comprometem significativamente a qualidade de vida. Existem estratégias de tratamento indicadas para cada tipo de paciente, são elas:
- Terapia expectante: mudanças comportamentais, indicada para pacientes assintomáticos ou com sintomas leves.
- Terapia farmacológica: indicado para pacientes com sintomas moderados a grave, com valores de IPSS > ou igual a 8. Podem ser utilizados inibidores da fosfodiesterase-5, agentes anticolinérgicos, inibidores da 5-alfarredutase e antagonistas alfa-1-adrenérgicos.
- Terapia cirúrgica: ressecção transuretral da próstata ou prostatectomia subtotal abdominal para próstatas maiores que 80g. Indicado para pacientes com sintomas graves ou moderados que não respondem ao tratamento clínico ou que haja complicações relacionadas à HPB.
Câncer de próstata (CaP)
É o segundo tumor maligno mais comum em homens, ficando atrás somente dos cânceres de pele não melanoma. Cerca de 90% dos casos são de adenocarcinomas acinares, por isso vamos nos ater a ela.
Entre seus principais fatores de risco estão idade, etnia, história familiar e fatores genéticos, dieta, obesidade e prostatite. Atenção: hiperplasia prostática benigna, tabagismo e etilismo NÃO são fatores de risco para câncer de próstata.
Quadro clínico e diagnóstico
Grande parte das neoplasias malignas de próstata é assintomática ao diagnóstico, mas nos casos sintomáticos são comuns manifestações inespecíficas do aparelho genitourinário, como: disúria, hematúria, retenção urinária, incontinência urinária, hematospermia e disfunção erétil. Quando há lesão metastática, os sintomas podem ser: dor óssea, fraturas patológicas, perda de peso, anemia e paresia e/ou parestesia de membros inferiores.
Existem também sinais clínicos e laboratoriais indicativos de câncer de próstata, como alterações da glândula ao toque retal e aumento dos níveis séricos de antígeno prostático específico (PSA). Por isso, o toque retal e a dosagem de PSA são os principais recursos para o diagnóstico de CaP.
A confirmação diagnóstica é feita por biópsia transretal guiada por ultrassonografia ou guiada por ressonância magnética, e deve ser considerada nos seguintes casos:
- Toque retal alterado;
- PSA > ou igual a 4 ng/ml;
- Densidade de PSA > 0,15 ng/ml/cm³ de próstata;
- Relação PSA livre/ PSA total < 10-15%; e
- Velocidade de PSA> 0,75 ng/ml/ano.
Classificação e estadiamento
Assim que confirmada, é necessária uma classificação histológica da neoplasia pelo grau de diferenciação celular. Essa classificação é chamada de Escore de Gleason, adotada para a estratificação dos adenocarcinomas de próstata, que classifica as amostras de tecido prostático neoplásico de 1 a 5. Assim, o escore é calculado pela soma dos valores numéricos dos dois padrões de diferenciação mais prevalentes na amostra.
O estadiamento clínico engloba o sistema TNM, aplicado para a maioria das neoplasias malignas. Além disso, o estadiamento de tumores prostáticos inclui o valor de PSA e os grupos de grau, definidos a partir do Escore de Gleason. Consulte o material completo do Estratégia MED para ter acesso a uma tabela com a classificação TNM das neoplasias prostáticas.
Tratamento
Assim como a HPB, também existem estratégias terapêuticas para o tratamento de câncer de próstata, entre elas estão a prostatectomia radical, radioterapia externa, braquiterapia e terapia de deprivação hormonal. Em casos específicos, pode-se considerar apenas a vigilância ativa, ou seja, observação do paciente sem necessariamente intervir.
Asestratégias seguem os seguintes parâmetros:
- Muito baixo risco: vigilância ativa OU radioterapia OU prostatectomia radical.
- Baixo risco: vigilância ativa OU radioterapia OU prostatectomia radical.
- Qualquer estágio de T, gleason, grupo de grau ou PSA superiores ao do baixo risco: radioterapia + hormonioterapia OU prostatectomia radical + linfadenectomia
- Presença de metástases linfonodais: radioterapia + hormonioterapia OU prostatectomia radical + linfadenectomia + hormonioterapia.
- Presença de metástases à distância (M1): hormonioterapia +/- quimioterapia citotóxica.
Rastreamento
O Ministério da Saúde não recomenda rastreamento populacional de câncer de próstata, e sugere investigação apenas caso haja sintomas, pelo toque retal e PSA. Já a Sociedade Brasileira de Urologia recomenda o rastreamento populacional com PSA e toque retal para:
- Homens a partir de 50 anos de idade; e
- Homens a partir de 45 anos com alto risco de câncer.
Câncer de bexiga urinária
A bexiga urinária é um órgão muscular liso, irrigado pelas artérias vesicais. Histologicamente, apresenta uma mucosa, chamada de urotélio, formada por células de transição e uma camada basal de tecido conjuntivo. Em países ocidentais, cerca de 90% das neoplasias malignas de bexiga são carcinomas uroteliais, originados das células de transição do urotélio.
Os principais fatores de risco incluem:
- Idade acima de 65 anos;
- Sexo masculino;
- Tabagismo;
- Exposição ocupacional a carcinógenos; e
- Infecção vesical por Schistosoma haematobium.
Quadro clínico e diagnóstico
Sua manifestação clínica mais comum é a hematúria indolor, geralmente macroscópica e de caráter intermitente, além de dor, sintomas urinários restritivos e obstrutivos e sintomas consumptivos.
O padrão-ouro para diagnóstico de carcinoma urotelial é a cistoscopia com biópsia, feita em regime ambulatorial e indicada para adultos em qualquer idade que apresentem hematúria macroscópica sem etiologia definida ou pacientes com idade acima de 35 anos com hematúria microscópica. Também podem ser realizados exames como tomografia computadorizada e ressonância magnética.
Tratamento
Para determinar o tratamento, é importante saber os 3 grupos principais dos pacientes com esse câncer. Observe abaixo as classificações e seus respectivos tratamentos:
- Tumor não músculo invasivo: lesões que não invadem a camada muscular própria da bexiga (Ta, Tis e T1).
- Tratamento: ressecção transuretral, incluindo a mucosa vesical, a lâmina própria e a camada muscular própria.
- Tumor músculo invasivo: invadem ou ultrapassam a camada muscular própria (T2, T3, T4)
- Tratamento: cistectomia radical + quimioterapia sistêmica neoadjuvante.
- Tumor metastático: há acometimento de órgãos à distância ou de linfonodos fora das cadeias pélvicas ou ilíacas comuns.
- Tratamento: terapia sistêmica, com quimioterapia associada a imunoterapia.
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