Como vai, futuro Residente? Além de ser uma queixa muito presente nos consultórios de ginecologia, o tema vulvovaginites é o quarto mais cobrado nas provas de Residência Médica, corresponde a cerca de 6% das questões. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto, incluindo as alterações da flora vaginal, o diagnóstico e tratamento de doenças que podem alterá-lo. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Em condições de eubiose, ou seja, normalidade, a região vulvovaginal apresenta um conteúdo líquido em pequena quantidade, de cor transparente ou branca, no fundo do saco posterior, de pH entre 4 e 4,5, com ausência de odor, prurido e sinais inflamatórios. Além disso, a flora vaginal normal é constituída por diferentes espécies de lactobacilos, bactérias aeróbias Gram-positivas.
Esses lactobacilos funcionam como escudos do meio vaginal, que atuam por diversos mecanismos como biossurfactantes, ácido lático, imunidade inata, peróxido de hidrogênio e bacteriocinas. Eles utilizam o glicogênio das células epiteliais vaginais como substrato para produção de ácido lático, criando o ambiente vaginal ácido, o que ajuda a manter a flora vaginal normal e inibe o crescimento de organismos patogênicos.
Porém, diversas condições podem alterar a eubiose da flora vaginal, como microorganismos, vestuário, higiene íntima inadequada e fases de vida da mulher. Existem alguns mecanismos de defesa contra as possíveis alterações, como:
- Vulva: pele, pelos e pequenos lábios protegendo a entrada da vagina.
- Vagina: anatomia, estrutura elástica e cilíndrica, microbioma vaginal, pH ácido, epitélio das paredes vaginais e resposta imune à agressão.
Quando temos ruptura do ecossistema vaginal normal, seja por redução dos lactobacilos ou por aumento de microorganismos patogênicos, temos a disbiose vaginal, que pode causar as vulvovaginites.
Mudanças da flora vaginal
A flora vaginal sofre diversas mudanças de acordo com as fases da vida da mulher.
Na infância, como os níveis de estrogênio ainda são mais baixos, temos menores níveis de glicogênio, e consequentemente, pH mais alcalino e predisposição às vulvovaginites. Além disso, higiene inadequada, uso de fraldas e possibilidade de corpos estranhos podem contribuir para a ocorrência das vulvovaginites nessa faixa etária.
Já durante o climatério, as mulheres também possuem níveis de glicogênio menores, devido ao hipoestrogenismo e à depleção de lactobacilos vaginais, causando maior disposição às vulvovaginites também, principalmente pela colonização da Escherichia coli, independente de atividade sexual.
Vamos ver a seguir as principais vulvovaginites propriamente ditas:
Vaginose bacteriana (VB)
É a principal causa de corrimento vaginal de origem infecciosa no menacme, em que ocorre um desbalanço da flora vaginal com aumento maciço de anaeróbios (principalmente Gardnerella vaginalis e espécies de Mobiluncus e Bacteróides) e, em consequência, diminuição dos lactobacilos.
Com a queda dos lactobacilos, ocorre o aumento do pH vaginal, que estimula o aumento dos anaeróbios, os quais produzem enzimas proteolíticas que liberam aminas e atuam na transdução de fluidos vaginais e a esfoliação de células epiteliais, causando um corrimento branco ou branco-acinzentado homogêneo, de odor fétido, com o pH vaginal alcalino e sem sinais inflamatórios, sendo esse o quadro clínico clássico da VB.
Seus principais fatores de risco incluem atividade sexual, duchas vaginais, tabagismo, infecções sexualmente transmissíveis, raça negra e obesidade, e pode causar consequências como: aumento do risco de parto prematuro na gestação, aumento do risco de endometrite, doença inflamatória pélvica e aquisição de IST’s.
O diagnóstico pode ser feito pelos critérios de Amsel ou os critérios de Nugent, sendo o último considerado o padrão-ouro, pois avalia a microbiologia dos elementos vaginais. Mas, o mais cobrado são os de Amsel, observe-os:
- Corrimento vaginal branco ou branco-acinzentado, homogêneo, pH vaginal > que 4,5, teste das aminas positivo e observação de clue cells ao exame bacterioscópico.
Por fim, o tratamento da VB deve ser feito em pacientes sintomáticas e assintomáticas, se forem gestantes ou irão se submeter a procedimentos, como inserção de DIU e cirurgias ginecológicas. O tratamento por via oral e tópica possuem a mesma eficácia e não há necessidade de tratamento das parcerias sexuais, podendo utilizar metronidazol ou clindamicina, dependendo do caso.
Candidíase
A candidíase vulvovaginal (CVV) é a segunda causa mais comum de vulvovaginites, e é causada por espécies de Candida sp., geralmente pela Candida albicans, um fungo que pode estar presente na flora vaginal normal como comensal, mas pode tirar proveito das alterações do meio vaginal da hospedeira para agredir a mucosa e gerar doença.
Seus principais fatores de risco incluem gravidez, imunossupressão, diabetes mellitus, uso de antibióticos e corticoides, estresse, uso de contraceptivos hormonais, hábitos de higiene íntima inadequados e uso de DIU ou diafragma.
O quadro clínico caracteriza-se por prurido de intensidade variável, corrimento vaginal esbranquiçado com aspecto de “leite coalhado” ou “queijo cottage”, sem odor associado. Se houver muita inflamação, podemos ter queixa de dispareunia, queimação e disúria. Ao exame ginecológico podem ser observados hiperemia vulvar, edema e fissuras, e ao exame especular mostra uma mucosa vaginal hiperemiada e corrimento vaginal aderido às parede vaginais.
A candidíase pode ser classificada como complicada ou não complicada:
- Não complicada (deve seguir todos os critérios):
- Episódios esporádicos e pouco frequentes (< ou igual a 3 por ano);
- Sintomas leves a moderados;
- Causado provavelmente por Candida albicans; e
- Em paciente não gestante e imunocompetente.
- Complicada (deve seguir pelo menos um dos critérios):
- Episódios recorrentes (4 ou mais episódios em 12 meses);
- Sintomas graves;
- Causada por outras espécies que não a C. albicans; e
- Em pacientes grávidas, portadoras de diabetes descontrolado ou imunossuprimidas.
Seu diagnóstico é feito por exame físico associado a um exame complementar, que apresenta pH vaginal abaixo de 4,5, teste das aminas negativo e na microscopia permite a visualização do fungo. Para tratar, a abordagem depende se a candidíase é complicada ou não complicada, e a via oral e tópica possuem a mesma eficácia, sem necessidade também do tratamento das parcerias sexuais.
Obs.: na gestação, é indicado apenas o tratamento tópico,
Tricomoníase
É uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada por um protozoário flagelado anaeróbio, o Trichomonas vaginallis, que também pode ser transmitido de mães infectadas para recém-nascidos. Pode causar diversas consequências, desde inflamações urogenitais, tanto em homens quanto mulheres, até parto prematuro em gestantes.
A maioria dos casos é assintomático, mas quando sintomáticos, apresentam queixas como corrimento amarelo-esverdeado, fluido, abundante, bolhoso, podendo ter odor desagradável, além de ardor, prurido, dispareunia e disúria devido à intensa reação inflamatória. Ao exame especular, podem ser visíveis hemorragias pontuais no colo uterino e na vagina.
Seu diagnóstico é feito por, além da anamnese e exame físico, exames complementares, como microscopia (para identificação do protozoário), pH vaginal, teste das aminas e PCR (reação em cadeia de polimerase). Após confirmada, seu tratamento é feito somente pela via oral, com o uso de metronidazol, também para gestantes e lactantes.
Por se tratar de IST, todas as parcerias sexuais devem ser tratadas.
Outras vulvovaginites
Até aqui foram apresentadas as vulvovaginites mais frequentes nas provas de Residência Médica, mas também existem outras que podem ser cobradas. Vamos falar rapidamente sobre elas!
Vaginose citolítica
Ocorre uma proliferação excessiva de lactobacilos que diminui o pH vaginal, danificando as células da camada intermediária vaginal e causando a citólise. Seu quadro clínico inclui corrimento vaginal esbranquiçado com prurido, sensação de queimação, desconforto e dispareunia.
O diagnóstico é feito pelo quadro clínico associado ao pH vaginal ácido, alteração na microscopia, cultura por fungos e teste de ames negativos, é tratada com alcalinização do meio vaginal com duchas de bicarbonato.
Vaginite inflamatória descamativa
É uma forma mais severa de vaginite purulenta crônica e não é infecciosa. Ocorre provavelmente devido às mudanças na flora vaginal próprias do climatério, com a redução dos lactobacilos e aumento do crescimento de outros microorganismos, causando uma intensa resposta inflamatória, caracterizado por corrimento vaginal moderado ou profuso, acompanhado de desconforto ou de dispareunia.
É diagnosticada pelo quadro clínico, pH vaginal elevado e microscopia alterada, excluindo vaginose bacteriana, tricomoníase e infecção por clamídia e gonococo, é tratada com clindamicina creme vaginal e glicocorticóides vaginais.
Vaginite atrófica
Faz parte da síndrome genitourinária da menopausa, correspondente às alterações histológicas e físicas da vulva, vagina e trato urinário baixo, devido à deficiência estrogênica, que causa afinamento do epitélio, aumento do pH vaginal e predominância de células vaginais parabasais e basais.
Seus sintomas incluem dispareunia, disúria e redução da lubrificação vaginal, com corrimento vaginal escasso, que ajudam no seu diagnóstico, acompanhado da observação de um pH vaginal alcalino e redução dos lactobacilos e aumento das células parabasais na microscopia.
Por fim, seu tratamento “padrão-ouro” é feito com o uso de estrogênioterapia tópica.
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