Saudações, futuro residente, mais uma vez estamos juntos para discutir um tema quentíssimo para sua prova. É imprescindível ir para seu teste de cirurgia com os conceitos e peculiaridades de vesícula e vias biliares bem claros na cabeça. Mas pode ficar tranquilo, pois, junto com o Estratégia MED você dominará o assunto!
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Conceitos importantes de Vesícula e Vias Biliares
Os termos são bem semelhantes e podem causar confusão, por isso muita atenção com os conceitos abaixo:
- Colelitíase: pedra (cálculo) no interior da vesícula biliar;
- Coledocolitíase: é a presença de cálculo no interior do colédoco;
- Colecistite: inflamação da parede da vesícula biliar; e *
- Colangite: infecção da vesícula biliar causada pela obstrução no fluxo da bile. *
*Não abordaremos esses temas nesse ResuMED, mas é importantíssimo não confundi-los.
Colelitíase (“pedra” na vesícula)
Os cálculos biliares podem ter várias origens dependendo da substância que os forma. Os principais cálculos são os: Colesterol e cálcio (70%)e o Cálculo preto e Cálculo marrom.
Cálculo de colesterol e cálcio
Ao contrário do que se pode pensar, não é de colesterol puro o cálculo mais prevalente e sim o composto com cálcio também. A formação dele se dá por um desequilíbrio entre os componentes da bile, que são o colesterol (pouco solúvel), os sais biliares e a lecitina, esses dois últimos são estabilizadores da mistura, quando há saturação de colesterol a precipitação começa. Também ocorre a nucleação da mistura formando-se cristais. Todo esse processo é favorecido pela baixa motilidade biliar, resultando no crescimento do cálculo.
Cálculos pretos
São os cálculos formados por Bilirrubinato de cálcio. Sua formação se dá de duas formas:
- Secundária a uma doença hemolítica, onde há o acúmulo de bilirrubina não conjugada (produto da degradação hemolítica) na bile, como é insolúvel, predispõe a formação de cálculos; e
- Pacientes cirróticos: a excreção piorada da bilirrubina não conjugada, a dismotilidade das vias biliares e o aumento do estrogênio (fator de risco), contribuem para a formação do cálculo.
Cálculos marrons
São relacionados a dismotilidade biliar e a infecção bacteriana (Escherichia coli), os restos de bactéria juntamente com a bilirrubina não conjugada formam o cálculo marrom, o bilirrubinato de cálcio é o principal componente.
Epidemiologia e fatores de risco
De toda a população mundial, cerca de 10% a 20% apresenta a condição de Colelitíase, porém em até 85% dos casos os indivíduos não apresentam sintomas. Os fatores de risco são facilmente memorizáveis, os famosos 5 F’s:
- Fat do inglês gordo. Obesidade é fator de risco importante;
- Forty do inglês quarenta, mais prevalente depois dos 40 anos;
- Feminino, mais prevalente em mulheres do que em homens;
- Fértil, mais prevalente em multíparas; e
- Fair do inglês claro, para lembrar que os caucasianos são mais atingidos.
Cólica de vias biliares
É importante sempre caracterizar a cólica, pois pode haver diferenciais significativos a se investigar. A dor têm as seguintes características:
- Localizada em hipocôndrio direito de padrão contínuo;
- Náuseas e vômitos;
- Após refeições gordurosas; e
- Não passa de 6 horas de duração.
Aqui vale o lembrete do sinal de Murphy, que é a parada da inspiração quando palpa-se o ponto cístico (hipocôndrio direito). Em provas, esse sinal é muito sugestivo de Colecistite aguda, portanto fique atento a ele.
Diagnóstico de colelitíase
No caso da suspeita clínica o primeiro exame a ser pedido é ultrassonografia (USG) abdominal que pode evidenciar:
- Sombra acústica posterior (cálculos com muita densidade);
- Mobilidade com a mudança de decúbito; e
- Lama biliar, que é ecogênica, porém sem sombra acústica.
Tomografia computadorizada não é necessária para o diagnóstico.
Indicação cirúrgica
Quando o paciente está sintomático é sempre indicada a cirurgia. Porém, quando está assintomático existem também indicações que são:
- Anemia Falciforme;
- Vesícula em porcelana;
- Cálculo> 25mm;
- Microcálculos pelo risco de pancreatite;
- BY-PASS gástrico ou Gastrectomias; e
- Transplante.
Coledocolitíase
Existem duas formas: a primária se dá pela formação de cálculos diretamente dentro do colédoco (cálculo marrom); já a secundária é pela migração do cálculo da vesícula biliar. O paciente normalmente se apresenta com:
- Icterícia;
- Colúria; e
- Acolia fecal.
Aqui, assim como na colelitíase, o exame inicial de escolha é a USG de abdome que poderá vir com as seguintes alterações:
- Visualização do cálculo com dificuldade em ver sombra acústica posterior;
- Colédoco dilatado >6mm pelo menos (>10mm em paciente pós colecistectomia); e
- Dilatação da árvore biliar intra-hepática.
Se a USG vier com sinais de coledocolitíase e visualização do cálculo é necessário realizar a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE), já se houver alteração no exame, mas sem visualização do cálculo, opta-se pela colecistectomia laparoscópica. Na CPRE os cálculos são evidenciados como falhas no enchimento como na imagem abaixo.
Para ter acesso a mais imagens como essa, confira o material completo do Estratégia MED!
A CPRE é muito boa para diagnóstico e até tratamento de cálculos nas vias biliares, mas tem alguns riscos que fazem com que seu uso seja comedido, são eles:
- Pancreatite em até 10% dos casos;
- Colangite pela manipulação das vias; e
- Risco de perfuração de alça.
A dilatação à montante e a falha de enchimento são sinais que nos fazem pensar em coledocolitíase. Após a CPRE, está indicada a COLECISTECTOMIA pelo risco de recorrência da coledocolitíase.
Tratamento cirúrgico
Aqui os que mais aparecem são a colecistectomia e a derivação biliodigestiva. O padrão-ouro do tratamento para retirar a vesícula é a colecistectomia videolaparoscópica, que é um procedimento com várias vantagens, porém ainda tem algumas contraindicações, que são:
Contraindicações absolutas:
- Suspeita de câncer de vesícula; e
- Instabilidade hemodinâmica.
Contraindicações relativas:
- Não tolerar anestesia geral;
- Baixa reserva cardiopulmonar;
- Hipertensão portal; e
- Coagulopatia não controlada.
Quando há uma grande dilatação do colédoco (mais do que 15mm) é indicada a derivação biliodigestiva, realizada principalmente com a técnica em Y-de-Roux conforme a figura abaixo.
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Como complicação podemos ter a lesão de via biliar.
Lesão da via biliar
Pode ocorrer por vários fatores relacionados à técnica cirúrgica, variação anatômica, estado inflamatório do paciente e à experiência do cirurgião. O quadro da lesão costuma se apresentar com icterícia pós-operatória. Ao se deparar com tal situação pensar em lesão da via biliar e coledocolitíase residual. A lesão da via biliar aparece de maneira mais precoce, com icterícia progressiva, possível sepse abdominal e deve ser tratada por derivação biliodigestiva. Já a coledocolitíase residual normalmente se apresenta mais tardiamente, com icterícia de padrão flutuante, sem sinais de sepse e pode ser tratada com CPRE. Há também uma classificação para as lesões que leva em conta o local da lesão. Para lembrar, basta seguir o seguinte esquema:
- Tomar a confluência dos ductos hepáticos como referência;
- Se a distância >2 cm – E1;
- Se a distância >2 cm – E2;
- Se junto da confluência – E3; e
- Se destrói a confluência – E4.
Dependendo do momento em que se suspeita da lesão, é priorizado um tipo de investigação, no intraoperatório é priorizada a colangiografia, já no pós-operatório é priorizada a colangioressonância. Uma vez diagnosticada, pode ser tratada por rafia da via juntamente com a utilização do dreno de Kher, ou com derivação biliodigestiva se lesão maior que metade do diâmetro da luz da via, ou lesão térmica. Caso seja diagnosticada no pós-operatório o paciente pode ser abordado novamente, principalmente em caso de sepse abdominal.
Pólipos na vesícula biliar
É uma doença bem rara, porém pode aparecer na sua prova, o centro da questão é saber quando indicar a colecistectomia. São 3 os tipos de pólipos:
- Colesterol: são os mais comuns, medem até 1 cm, se formam pelo acúmulo de lipídeos nas vias biliares, a maioria é pediculado e se apresenta como múltiplos nódulos, na USG não apresenta sombra acústica posterior;
- Adenomiomatose: é raro, pode haver espessamento da camada muscular com divertículos intramurais, é maior que 1 cm e único normalmente. Aspecto séssil e fica no fundo da vesícula; e
- Pólipo adenomatoso: potencialmente maligno, celularmente semelhante à células epiteliais, normalmente de tamanho variável e único, quanto maior o pólipo, maior a chance de malignidade.
É comum que sejam achados esses pólipos em paciente assintomáticos, as indicações para a cirurgia são:
- Pólipo associado à litíase biliar;
- Adenomiomatose de vesícula associada;
- Sintomáticos, seja cólica biliar ou pancreatite;
- Maior que 10 mm; e
- Crescimento > 2mm.
Colangiocarcinoma
É o tumor no epitélio das ductos biliares, pode surgir em qualquer parte do trajeto, o local mais comum é no ducto hepático, são os chamados tumores peri-hilares, ou ainda tumor de Klatskin. Acomete mais homens entre 50 e 70 anos, sendo o principal fator de risco a inflamação recorrente da via biliar. Normalmente, o prognóstico é reservado para casos desse tumor, pois quando se torna sintomático normalmente já é irressecável, quando o tumor é peri-hilar ou distal o principal sinal é a icterícia de padrão obstrutivo, como o tumor está acima do ducto cístico a vesícula se encontra vazia, quando o acometimento é intra hepático pode nem ocorrer a icterícia. Um auxílio no prognóstico do quadro é o marcador tumoral CA 19-9, importante lembrar que não tem valor diagnóstico. Tenha sempre em mente a classificação para tais tipos de tumor.
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É isso, futuro residente, neste ResuMED abordamos boa parte do tema de vesícula e vias biliares que aparece muito em provas pelo Brasil todo, leia e releia com atenção para não deixar passar nada e para se aprofundar ainda mais temos um banco de questões sem igual entre outras plataformas, assim andamos mais alguns passos em direção à sua aprovação!
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