Como vai, futuro Residente? Um dos temas mais cobrados nas provas de Residência Médica é a tuberculose, principalmente em Infectologia. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto, incluindo seus principais tópicos como clínica e patogênese, diagnóstico, tratamento e infecção latente por tuberculose. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada por uma das sete espécies de micobactérias que fazem parte do complexo Mycobacterium tuberculosis (MTB), que possuem lipídios na parede celular, como o ácido micólico, que permite resistência a diversos antibióticos e aos álcool-ácidos.
É transmitida principalmente por via aérea por geração de aerossóis por pacientes infectados ao tossir, falar ou respirar, que causam tuberculose pulmonar e laríngea (as formas extrapulmonares exclusivas não são transmissíveis). Assim, ambientes fechados e mal arejados aumentam a transmissão da tuberculose.
Patogênese
Dependendo da resposta imunológica do hospedeiro, o paciente é infectado por eliminar a infecção ou desenvolver a tuberculose primária, ou ainda evoluir para um quadro de latência que, pode ou não, se reativar.
O ciclo ocorre da seguinte maneira:
Um paciente infectado transmite a bactéria a um hospedeiro suscetível. As bactérias chegam aos alvéolos e são fagocitadas por macrófagos, que podem eliminar a infecção ou se proliferarem e formar granulomas, que crescem e atingem linfonodos, estabelecendo tuberculose primária, ou seguir para o desenvolvimento de imunidade celular pelo indivíduo.
O desenvolvimento de imunidade celular pode seguir para uma tuberculose latente, ou ir diretamente para falha na imunidade celular e causar lesão pulmonar com necrose caseosa, chamada de tuberculose secundária, ou pode alcançar a via aérea e eliminar os bacilos via aerossol, transmitindo para outros indivíduos e reiniciando o ciclo.
Quadro clínico
O quadro clínico da tuberculose pulmonar pode ser em 3 tipos de manifestações:
- TB primária: ocorre no primeiro contato com o bacilo, geralmente na infância
- Febre, sudorese noturna, inapetência.
- Radiografia e tomografia: geralmente normais, e quando alteradas apresentam adenopatia hilar, infiltrados pulmonares, derrame pleural, complexo de Ranke e Nódulo de Ghon.
- TB secundária: recorrente da reativação dos bacilos que ficaram latentes dentro dos macrófagos após a infecção, mais comum em adultos e adolescentes
- Febre, sudorese noturna, perda ponderal, inapetência, tosse com ou sem hemoptise.
- Radiografia e tomografia: geralmente alterada, envolvendo com frequência os lobos superiores. Os achados mais importantes são cavidades e infiltrados, podendo haver padrão de árvore em brotamento na TC de tórax.
- TB miliar: bacilo alcança a corrente sanguínea e dissemina para vários órgãos, como resultado da TB primária ou da reativação de um foco latente de TB com disseminação hematogênica, mais comum em pacientes imunocomprometidos como os infectados por HIV
- Febre, sudorese noturna, perda ponderal, inapetência, tosse.
- Radiografia e tomografia de tórax: presença de micronódulos difusos no parênquima pulmonar.
Diagnóstico
O diagnóstico da tuberculose pulmonar é realizado a partir do quadro clínico do paciente, associado ao exame de imagem compatível com o caso e uma pesquisa bacteriológica que evidencie a presença do MTB.
A pesquisa bacteriológica, baciloscopia, consiste na pesquisa do bacilo pela coloração de Ziehl-Neelsen, e deve ser feita em todos os pacientes sintomáticos respiratórios durante a estratégia de busca ativa.
Pode ser realizado também um teste rápido molecular (TRM), que utiliza a técnica PCR em tempo real para detectar o material genético do MTB, ou uma cultura para micobactéria, o padrão ouro para diagnóstico da tuberculose.
A cultura é mais sensível que a baciloscopia, pois permite a detecção de outras micobactérias e a realização de teste de sensibilidade aos antibióticos. Sua desvantagem é devido à demora do tempo de resultado, que pode ser de até 8 semanas.
Assim que o diagnóstico for feito, todos os pacientes devem ser investigados para HIV, com solicitação de sorologia.
Tratamento
O tratamento para tuberculose pulmonar é feito em 2 fases:
- Fase intensiva (ataque): rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol → durante 2 meses.
- Fase de manutenção: rifampicina + isoniazida → iniciado após a fase de ataque e cura, no mínimo, 4 meses, a depender da apresentação clínica da tuberculose.
Pacientes alcoólatras, portadores de HIV, diabéticos e gestantes devem receber piridoxina em associação ao esquema básico.
Existem algumas variações no tratamento da tuberculose com pacientes hepatopatas, com coinfecção de HIV e TB, ou nos casos de TB drogarressitente e as tuberculoses extrapulmonares, além de seus efeitos colaterais. No material completo do Estratégia MED você tem acesso a todas essas variações, não deixe de conferir!
Caso o paciente trate adequadamente a tuberculose, receba alta por cura e posteriormente desenvolva novo quadro de tuberculose, definimos esse novo quadro como recidiva. A suspensão do tratamento por mais de 30 dias consecutivos é considerada como abandono.
Infecção latente por M. tuberculosis
Ocorre quando o paciente entra em contato com o bacilo, mas não desenvolve a doença e nem transmite para outras pessoas. Para diagnosticar, primeiro deve-se afastar a tuberculose ativa. Caso o paciente não apresente achados sugestivos de tuberculose, deve ser feito rastreio de contato prévio com a micobactéria, como a prova tuberculínica, que consiste na inoculação intradérmica de antígenos do M. tuberculosis para medir a resposta imunológica contra eles.
Seu tratamento deve ser feito nos pacientes que apresentam IGRA positivo ou com PPD maior ou igual a 5mm ou 10mm, que pode ser com isoniazida ou rifampicina, para os que não podem a isoniazida. Porém, algumas situações requerem o tratamento independentemente dos exames, são elas:
- Indicações de tratamento apesar de PDD não ser > ou igual a 5 ou 10: contato de casos com TB incluindo crianças, inibidores de TNF-alfa e imunocomprometidos, cicatriz de TB na radiografia, silicose, neoplasias de cabeça e pescoço, hematológicas e outras em uso de quimioterapia imunossupressora, diabetes mellitus, doença renal crônica em diálise, baixo peso, tabagismo, calcificação isolada na radiografia.
- Indicações de tratamento sem precisar de PPD/IGRA: pessoas infectadas pelo HIV e contagem de linfócitos TCD4 < ou igual a 350 células/mm³, pessoas com HIV com contato intradomiciliar ou institucional de pacientes com TB pulmonar ou laríngea.
Quimioprofilaxia primária
Em recém-nascidos expostos a TB pulmonar ou laríngea deve ser realizada a quimioprofilaxia primária, não aplicando a BGC e iniciando isoniazida ou rifampicina por 3 meses. Após esse período, realizar prova tuberculínica para reavaliação da necessidade dos medicamentos.
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste resumo você aprendeu mais sobre tuberculose pulmonar. Confira o Portal Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de pneumologia e infectologia!
ATUALIZAÇÃO: Tratamento de ILTB – Infectologia
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