Como vai, futuro Residente? Chegamos à última parte do resumo sobre condições neonatais! Vamos falar agora sobre icterícia, tão cobradas nas provas de Residência Médica! Não deixe de conferir a parte 1 para garantir total conhecimento. Para saber mais, continue a leitura, bons estudos!
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Introdução
A icterícia é uma das manifestações mais comuns no período neonatal, caracterizada pela coloração amarelada na pele do bebê, proveniente do acúmulo de bilirrubina sérica.
Resumidamente, a bilirrubina é o resíduo da degradação das hemácias, ela é transportada pelos hepatócitos para se ligar à albumina sérica, recebendo o título de bilirrubina não conjugada, ou indireta. Após a dissociação, atravessa a membrana do hepatócito, onde é ligada à ligandina citoplasmática e transportada para que seja conjugada ao ácido glicurônico pela enzima uridina, quando recebe o título de bilirrubina direta ou conjugada.
Além disso, a bilirrubina é o que compõe a coloração das fezes, ao ser eliminada. Logo, com o aumento de bilirrubina no sangue, diminui-se sua quantidade na luz intestinal, e as fezes ficam mais claras, representando uma das principais manifestações da icterícia: a acolia fecal. O aumento dos seus níveis no sangue também aumentam a excreção da bilirrubina na urina, deixando-a com coloração mais escura, como coca-cola, chamada de colúria.
Hiperbilirrubinemia fisiológica
Nem sempre a hiperbilirrubinemia é patológica. Nos casos fisiológicos, geralmente benignos e autolimitados, são causados por um excesso de bilirrubina indireta, com início sempre após 24 horas de vida e pico entre o terceiro e quinto dia, declinando até o sétimo dia.
As causas de hiperbilirrubinemia fisiológica são:
- Menor tempo de meia-vida das hemácias comparado à dos adultos;
- Maior número de hemácias em neonatos;
- Menor capacidade de captação, conjugação e excreção da bilirrubina por imaturidade do sistema hepático;
- Maior circulação êntero-hepática;
- Parada de excreção placentária da bilirrubina; e
- Menor concentração de ligandina e atividade reduzida da uridina.
Hiperbilirrubinemia patológica
Os principais fatores que indicam uma icterícia patológica são:
- Icterícia precoce – antes das primeiras 24 horas de vida;
- Elevação da bilirrubina acima dos níveis fisiológicos – 12-13 mg/dL para nascidos a termo e 15 mg/dL para pré-termos;
- Aumento dos níveis séricos de bilirrubina, acima de 0,2 mg/dL/hora;
- Manifestações de doença associada, como hipotonia, letargia, instabilidade clínica ou térmica;
- Icterícia persistente após 8 dias em termos ou 14 dias em pré-termos; e
- Aumento da bilirrubina direta.
Causas
Entre as causas de hiperbilirrubinemia não fisiológica estão aumento da hemólise, com anemias hemolíticas, diminuição da captação hepática da bilirrubina, como na sepse, distúrbios da conjugação hepática da bilirrubina, como na doença hepatocelular. Outras causas específicas podem ser prematuridade, hipotireoidismo congênito ou bebês asiáticos, que apresentam maior disposição para desenvolver hiperbilirrubinemia.
Eritroblastose fetal:
Uma das principais causas de icterícia neonatal é a doença hemolítica isoimune Rh, também conhecida como eritroblastose fetal, em que a mãe Rh negativo é sensibilizada por meio de uma primeira gestação, abortamento, amniocentese ou transfusão de sangue a produzir anticorpos específicos contra antígenos Rh. Em uma segunda gestação, de um bebê Rh positivo, os anticorpos são transferidos via placentária, promovendo a destruição imune das hemácias fetais. A maioria das mães apresenta teste de Coombs indireto positivo e, consequentemente, os neonatos também têm Coombs direto positivo.
Com isso, os neonatos podem apresentar icterícia precoce, e em casos leves há hemólise, reticulocitose e hiperbilirrubinemia leves, que podem ser observados ou tratados com fototerapia, e em casos graves os bebês podem apresentar anemia severa e hepatoesplenomegalia, podendo precisar de exsanguineotransfusão.
Incompatibilidade do grupo ABO:
É mais leve que a eritroblastose fetal, e ocorre em mães que apresentam tipagem sanguínea O ao gerarem bebês A ou B independentemente da paridade. O Coombs indireto é negativo nas mães e os neonatos Coombs direto negativo ou francamente positivo.
Clinicamente, a maioria dos casos se apresentam com leve icterícia de início precoce, geralmente com apenas fototerapia para tratamento.
Icterícia da amamentação e icterícia do leite materno
A icterícia da amamentação ocorre principalmente na deficiência da ingestão, que causa menor eliminação da bilirrubina pelas fezes e aumento da circulação êntero-hepática, causando icterícia leve, após o terceiro dia de vida e que dificilmente ultrapassa os níveis fisiológicos, com conduta necessária apenas para corrigir técnicas de amamentação.
Já a icterícia do leite materno ocorre em neonatos sem dificuldade na amamentação, com início entre o terceiro e quinto dia de vida, pico por volta de 2 semanas e desaparecendo entre 3 e 12 semanas. Geralmente acomete neonatos saudáveis, com bom ganho de peso e testes de função hepática normais, sem hemólise. Não há necessidade de tratamento nem suspensão do aleitamento!
Investigação e diagnóstico da hiperbilirrubinemia
Além da história e exame físico, deve ser identificado o nível de icterícia (pelas Zonas de Kramer) e procurar sinais de doenças adjacentes, extravasamento de sangue, palidez, petéquias, hepatoesplenomegalia, fácies sindrômica ou sinais de hipotireoidismo congênito.
Devem ser coletados os seguintes exames em todos os bebês ictéricos:
- Dosagem de bilirrubina total e suas frações conjugada e não conjugada.
- Hemograma e contagem de reticulócitos.
- Tipagem sanguínea da mãe e do RN.
- Prova de Coombs direta para o neonato e indireta para mãe com fator de risco.
Tratamento
O primeiro passo para conduzir um caso de icterícia neonatal é identificar o neonato em zonas de risco. Um dos parâmetros mais utilizados é o nonograma de Bhutani. A fototerapia deve ser iniciada sempre que ultrapassada a linha relacionada a cada neonato.
Na maioria dos casos somente a observação é o suficiente para casos autolimitados, mas quando necessário, o tratamento mais utilizado é a fototerapia. Em ambientes de terapia intensiva pode ser feita a exsanguineotransfusão.
Hiperbilirrubinemia direta ou conjugada/colestase
É causada pela falha na excreção da bilirrubina do hepatócito ao duodeno, que pode ser por causa intra-hepática (lesão hepática, hepatite) ou extra-hepática (obstrução na excreção de bilirrubina). Geralmente vem acompanhada de hepatomegalia, esplenomegalia, acolia fecal e colúria.
É necessária a avaliação da função hepática, além de exames de imagem e biópsia, e a partir da doença de base é realizado o tratamento.
Encefalopatia bilirrubínica
A principal complicação da hiperbilirrubinemia indireta é a encefalopatia hiperbilirrubínica, que ocorre por altos níveis de bilirrubina indireta no sangue, potencial em qualquer neonato independentemente da presença de fatores de risco ou não.
Saiba mais sobre essa complicação no material completo do Estratégia MED!
Chegamos ao fim do nosso resumo de neonatologia! Essa foi a parte 2 em que falamos sobre icterícia. Não deixe de conferir a parte 1 caso ainda não tenha visto! Além disso, aqui no portal do Estratégia MED você também encontra um resumo exclusivo sobre a sepse, não deixe de conferir!
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