Fala, futuro Residente! Vamos começar o tema sobre glaucoma? Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para você arrasar nas provas de Residência Médica.
Hoje, queremos assumir o compromisso com você. Vamos tornar esse tema mais fácil e compreensível. Então, coruja, vem com a gente que te daremos os pontos essenciais para acertar qualquer questão!
Além disso, dentro da oftalmologia o tema de glaucoma é disparado um dos mais cobrados, pois exige muita atenção e raciocínio. Portanto, sugerimos que você domine todo o assunto.
Portanto, futuro residente, vamos agora estudar tudo sobre o assunto.
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Introdução
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o glaucoma é a segunda principal causa de cegueira no mundo, ficando atrás apenas da catarata. Contudo, é a principal causa de cegueira irreversível no mundo.
Conceitualmente, o glaucoma é uma neuropatia óptica (afeta o nervo óptico) de etiologia multifatorial, caracterizada pela degeneração progressiva das células ganglionares da retina e alterações características do nervo óptico (afilamento progressivo da rima nervosa e aumento da relação escavação/disco), com perda de campo visual correspondente.
Em suma, essas alterações levam a perda de campo visual conforme os anos.
Na maioria das vezes, o Glaucoma é acompanhado por um aumento da pressão intraocular. Como resultado, seu tratamento consiste em medidas para baixar essa pressão, visando o controle da doença e prevenção de sua progressão.
O humor aquoso é produzido pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar e drenado pelo ângulo iridocorneano. Esse líquido é o responsável pela manutenção da pressão intraocular. Além da drenagem pelo ângulo iridocorneano que corresponde a aproximadamente 90% do escoamento existem vias alternativas para drenagem do humor aquoso como a rota úveo-escleral.
Portanto, uma das formas de aumento da pressão intraocular é por diminuição da drenagem do humor aquoso, levando a lesão de fibras nervosas e desenvolvimento do glaucoma.
Principais fatores de risco para o desenvolvimento de glaucoma são:
- Pressão intraocular: principal fator de risco para desenvolvimento de glaucoma primário de ângulo aberto. A pressão intraocular é diretamente proporcional ao risco de glaucoma.
- Idade: quanto maior a idade maior o risco de glaucoma.
- Etnia: afrodescendentes possuem maior risco de desenvolverem glaucoma de ângulo aberto. Enquanto asiáticos e esquimós possuem risco aumentado para o glaucoma de ângulo fechado.
- Espessura corneana central: córneas finas possuem maior risco de glaucoma.
- Gênero: mulheres possuem mais risco.
- História familiar: é um clássico fator de risco.
- Olhos míopes ou hipermétropes : possuem maior incidência de glaucoma.
- Doença vascular: hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes, enxaqueca estão associadas a maior susceptibilidade para desenvolvimento de glaucoma.
- Corticoide: O uso de corticoide principalmente na forma de colírio aumenta a chances de desenvolver glaucoma.
Diagnóstico
Os principais exames para fechar diagnóstico de glaucoma são:
- Tonometria: mede a pressão intraocular (PIO). O valor considerado normal é PIO na faixa de 11 – 21 mmHg. Entretanto, lembre-se que existe uma parcela de pacientes que possuem glaucoma sem aumento da PIO.
Obs: córneas mais finas subestimam a pressão intraocular e córneas mais grossas superestimam a PIO.
- Estudo da morfologia da papila óptica (fundoscopia): realizada através da biomicroscopia com lente de polo posterior, permitindo uma esteropsia e magnificação adequadas. Escavações grandes do nervo óptico maior ou igual a 0,5 ajudam no diagnóstico.
- Estudo do campo visual (perimetria): é considerado o exame padrão ouro para detectar dano funcional e progressão do glaucoma. Detecta alterações em pontos de visão central ou periférico. No glaucoma, a perda de campo visual é periférica inicialmente.
- Gonioscopia: avalia o ângulo iridocorneano. Esse exame permite classificar diferentes tipos de glaucoma. O glaucoma pode ser classificado conforme a etiologia em (primário ou secundário), o aspecto anatômico do seio camerular (aberto ou fechado) e, por fim, através da evolução clínica (agudos ou crônicos).
Glaucoma primário de ângulo aberto
Corresponde ao tipo mais comum de glaucoma (90% dos casos). Possui caráter insidioso, indolor e bilateral. Predomina em indivíduos europeus e africanos, não possuindo predileção por sexo. Possuem PIO alta, iniciam frequentemente em fase adulta e classicamente são de ângulo aberto. Quando o paciente percebe o déficit visual o glaucoma já se encontra avançado.
O tratamento será clínico (medicamentoso) ou cirúrgico, cujo principal objetivo é a redução da pressão intraocular.
Os medicamentos para tratar o glaucoma pode ser classificada em cinco categorias: betabloqueadores, parassimpaticomiméticos, agonista alfa – adrenérgico, inibidores da anidrase carbônica e análogos das prostaglandinas e prostamidas.
- Betabloqueadores: reduz a pressão intraocular por meio da redução da produção do humor aquoso ao atuar nos processos ciliares. Ex: timolol.
- Parassimpaticomiméticos: aumento da drenagem do humor aquoso por contração da musculatura ciliar e deslocamento do esporão escleral, aumentando os espaços de drenagens intertrabeculares. Ex: pilorcapina.
- Agonista alfa-adrenérgico: diminui a produção do humor aquoso e aumenta a drenagem pela via uveoescleral. Ex: brimonidina.
- Inibidores da anidrase carbônica: redução da produção do humor aquoso pelo corpo ciliar por inibir a secreção de bicarbonato. Ex: acetazolamida.
- Análogos das prostaglandinas e prostamidas: aumenta a drenagem do humor aquoso pela via uveoescleral. Ex: latanoprosta, travoprosta, tafluprosta e bimatoprosta.
Tratamento intervencionista
O tratamento cirúrgico deve ser indicado em caso de:
- PIO alvo não atingida apesar de terapia medicamentosa máxima;
- Lesão glaucomatosa progressiva;
- Intolerância à terapia farmacológica; e
- paciente não deseja o uso ou dificuldade em aderir o tratamento.
As duas principais cirurgias realizadas são: trabeculoplastia a laser e trabeculectomia cirúrgica.
Glaucoma primário de ângulo fechado
Seu principal fator de risco é o ângulo iridocorneano estreito, sendo o bloqueio pupilar a sua principal causa anatômica. Outros fatores de risco são: etnia asiática e esquimó, sexo feminino, olhos himermetropes e íris em plateau.
A crise aguda de glaucoma de ângulo fechado é uma emergência médica, pois se não reconhecida e tratada precocemente levará a perda irreversível da visão. As principais situações predisponentes são: estresse emocional, situações de meia-luz, uso de colírios midriáticos, uso de sulfas, beta agonista, anticolinérgicos, anti-histamínicos, hidroclorotiazidas, antidepressivos tricíclicos e topiramato.
Os sinais e sintomas principais são: dor ocular intensa, turvação visual com presença de halos coloridos, cefaleia hemicraniana ipsilateral, náuseas, vômitos, hiperemia conjuntival, pupilas em meia midríase e pouco fotorreagentes, PIO elevada, lacrimejamento e edema de córnea.
Tratamento
O tratamento da crise aguda visa controle da pressão intraocular, abertura do ângulo e controle da inflamação.
- Manitol 20 % IV: reduz o volume na câmara posterior e por conseguinte a PIO.
- Acetazolamida VO: diminui a produção do humor aquoso.
- Pilorcapina 2%: permite o aumento da abertura do ângulo iridocorneano, facilitando a drenagem do humor aquoso.
- Maleato de timolol: diminui a produção do humor aquoso.
- Colírio de corticosteroide: reduz a inflamação ocular.
OBS: o tratamento definitivo é indicado 2 -7 dias após o fim da crise, por meio da iridotomia a YAG laser . Esse procedimento consiste na criação de um orifício na íris permitindo o fluxo de humor aquoso.
Glaucoma secundário
É o glaucoma ocasionado por outra doença. As principais causas são: trauma ocular, inflamação, tumor, catarata, uso de medicamentos e diabetes. Destes, os mais cobrados em provas são: glaucoma secundário ao uso de esteroide e o glaucoma neovascular (rubeosis iridis).
Glaucoma congênito primário
É considerada uma importante causa de cegueira irreversível e ambliopia na infância, sendo a principal causa o desenvolvimento incorreto do sistema de drenagem do olho antes do nascimento (disgenesia angular). Logo, essa disgenesia levará ao aumento da PIO, lesando o nervo óptico. O primeiro sinal percebido pelos pais é o edema da córnea.
OBS: Tríade do glaucoma congênito: epífora ou lacrimejamento + fotofobia + blefaroespasmo. O tratamento é sempre cirúrgico e deve ser realizado o mais rápido possível, para evitar sequelas. As duas opções cirúrgicas disponíveis são a goniotomia e trabeculectomia.
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