Flashcards de Derrame Pleural

O espaço pleural é uma cavidade, praticamente, virtual, delimitada por duas membranas serosas (ou folhetos pleurais): a pleura visceral, mais internamente, que recobre os pulmões, e a pleura parietal, mais externamente, que recobre a face interna da parede torácica; separadas por uma pequena quantidade de líquido (0,1 a 0,2 mL/kg), que cria uma pressão negativa intrapleural (elevada tensão superficial).

Em condições normais, o líquido pleural tem equilíbrio dinâmico, com influxo igual ao efluxo e com produção aproximada de 1L por dia. A pleura parietal é a responsável por praticamente toda a produção e reabsorção do fluido pleural, em decorrência da elevada pressão hidrostática dos seus capilares e pela presença dos estomas.

Os pacientes podem ser assintomáticos se houver acúmulo lento e progressivo, mesmo que em grandes volumes. Por outro lado, mesmo pequenos volumes podem produzir sintomas se os pacientes apresentarem comorbidades prévias, se houver acúmulo rápido ou se presença de processo inflamatório exuberante. 

A tríade característica da síndrome de derrame pleural é tosse seca, dor torácica e dispneia (trepopneia).

A trepopneia é a dispneia que surge quando o paciente adota o decúbito lateral contralateral à presença do derrame pleural (p.ex. paciente com derrame pleural à esquerda, refere dispneia ao adotar o decúbito lateral direito.

Inspeção: hemitórax abaulado, expansibilidade reduzida. 

Palpação: expansibilidade reduzida, FTV abolido. 

Percussão: macicez. 

Ausculta: murmúrio vesicular abolido. Na zona de transição pode ocorrer broncofonia, egofonia e pectorilóquia.

Sinal de Signorelli: macicez à percussão da coluna vertebral. Este sinal costuma estar positivo mesmo na presença de derrame pleural discreto ou incipiente.

Sinal de Lemos Torres: abaulamento expiratório localizado nos últimos espaços intercostais, ultrapassando o plano tangencial das costelas. Torna-se visível nas faces posterior e lateral do tórax, principalmente durante expiração forçada.

Radiografia de tórax, que é, classicamente, obtida em duas incidências: póstero-anterior (PA) e perfil.

Os achados radiológicos característicos incluem opacificação homogênea do recesso costofrênico, com borda nítida, côncava, voltada para o mediastino (“sinal do menisco” ou parábola de Damoiseau). Achados adicionais podem estar presentes, representando a doença de base.

Velamento do seio costofrênico posterior. Compare com essa radiografia lateral normal.  

Velamento do seio costofrênico lateral direito e parabola de Damoiseau a esquerda. Compare com essa radiografia PA normal.

Imagem anecoica (preta), delimitada por linhas hiperecogênicas (brancas), que representam a pleura parietal (linha pleural) e a sombra acústica formada pela pleura visceral e pulmão aerado.

O líquido pleural é, em geral, obtido por meio da toracocentese, procedimento simples, seguro e de baixo custo. A análise do líquido pleural se inicia pelo aspecto da amostra, que permite estimar uma provável etiologia.

Se estiver diante de um paciente com derrame pleural é necessário fazer duas perguntas: 

1. Ausência de diagnóstico etiológico ou evolução atípica, ou desfavorável? 

2. Presença de sintomas pelo derrame pleural que precisam ser aliviados? 

Se a resposta for SIM para qualquer uma das perguntas, deve-se proceder com a toracocentese (diagnóstica para a primeira e alívio para a segunda), salvo contraindicações.

Água de rocha (neoplasia, fístula liquórica)

Amarelo citrino (coloração dos transudatos e da maioria dos exsudatos)

Hemorrágico (neoplasia, embolia pulmonar, hemotórax, trauma, acidente de punção)

Leitoso (quilotórax, pseudoquilotórax ou empiema)

Purulento (empiema)

Para definição de exsudato basta um dos critérios da respectiva coluna. Por sua vez, para transudato, precisamos dos três critérios (ou melhor, a ausência de critérios de exsudato).

1. ICC

2. Cirrose hepática

3. Sd. Nefrótica

4. Hipoalbuminemia

5. Diálise peritoneal

6. Mixedema

7. Obstrução Veia Cava Sup.

8. Embolia pulmonar (20%)

9. Atelectasia (aguda)

1. Infecciosas

2. Neoplásico

3. Induzido por drogas

4. Hemotórax

5. Quilotórax

6. Colagenoses

7. Embolia pulmonar (80%)

8. Pancreatite

9. Pós IAM

A insuficiência cardíaca é a principal causa de derrame pleural no mundo.

A ADA tem grande utilidade no diagnóstico da pleurite tuberculosa, com sensibilidade acima de 95% e especificidade em torno de 88% quando apresenta valores superiores a 40 UI/L.

Pode ser utilizada para o diagnóstico de derrame pleural secundário à pancreatite (geralmente > 1000 UI/L), mas pode estar elevada também em casos de ruptura esofágica e neoplasias (incluindo neoplasia de esôfago e mesotelioma).