Olá, meu Doutor e minha Doutora! A Nitroglicerina é um composto químico e foi utilizado inicialmente por Alfred Nobel para a produção de dinamites, por ser um composto altamente explosivo. Mas o resumo de hoje não é sobre dinamites. Na medicina, a nitroglicerina é utilizada como um vasodilatador para auxiliar no tratamento da angina pectoris e outras condições cardiovasculares.
Vem com o Estratégia MED conhecer o mecanismo de ação e as indicações da nitroglicerina. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para respondemos juntos!
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O que é a Nitroglicerina
A nitroglicerina é classificada como uma droga vasoativa devido à sua capacidade de dilatar os vasos sanguíneos. É um líquido oleoso e incolor pertencente à classe dos nitratos. Sua fórmula química é C3H5N3O9 e sua estrutura molecular é composta por três grupos nitro (NO2) ligados a uma molécula de glicerol. Quimicamente, é conhecida como 1,2,3-propanotriol trinitrato.
Farmacocinética e Farmacodinâmica
Após a administração, a nitroglicerina é rapidamente absorvida pela mucosa oral ou pela pele, atingindo o pico de concentração plasmática em poucos minutos. A substância é metabolizada principalmente no fígado e em outros tecidos, como hemácias e parede vascular, sofrendo um extenso metabolismo de primeira passagem. Seus metabólitos inativos são excretados pelos rins.
A nitroglicerina exerce seus efeitos principalmente nas veias, reduzindo a pré-carga cardíaca e, consequentemente, a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Além disso, dilata as artérias coronárias, melhorando o fluxo sanguíneo para o miocárdio, o que é especialmente benéfico em pacientes com angina.
Mecanismo de Ação
O principal mecanismo de ação da nitroglicerina envolve a liberação de óxido nítrico (NO) no endotélio vascular. O óxido nítrico ativa a enzima guanilato ciclase, resultando na formação de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). O aumento do GMPc leva à desfosforilação da miosina, resultando na relaxação da musculatura lisa vascular e, consequentemente, na vasodilatação. A nitroglicerina atua preferencialmente nas veias, reduzindo a pré-carga cardíaca, mas também dilata as artérias coronárias, melhorando o fluxo sanguíneo para o miocárdio.
Indicações
A nitroglicerina é indicada para diversas condições médicas, incluindo:
- Hipertensão pré-operatória;
- Insuficiência cardíaca congestiva;
- Angina;
- Edema pulmonar agudo hipertensivo; e
- Infarto agudo do miocárdio.
Essas indicações abrangem uma variedade de situações clínicas no qual a vasodilatação proporcionada pela nitroglicerina pode ser benéfica, ajudando a reduzir a carga de trabalho do coração, aliviar a dor no peito, melhorar a oxigenação e reduzir a pressão arterial.
Contraindicações
A seguir, são listadas as condições em que o uso de nitroglicerina é contraindicado:
- Alergia à Nitroglicerina ou Componentes da Fórmula: Pacientes com histórico de alergia à nitroglicerina ou a qualquer componente presente na formulação devem evitar o seu uso, devido ao risco de reações alérgicas graves.
- Uso Concomitante com Inibidores de Fosfodiesterase-5 (PDE-5): A nitroglicerina é contraindicada em pacientes que estejam utilizando inibidores de PDE-5, como sildenafila, tadalafila, vardenafila ou lodenafila, devido ao potencial de causar uma queda perigosa na pressão arterial.
- Glaucoma de Ângulo Fechado: Devido ao risco de aumento da pressão intraocular, a nitroglicerina é contraindicada em pacientes com glaucoma de ângulo fechado.
- Traumatismo Craniano ou Hemorragia Cerebral: A nitroglicerina é contraindicada em pacientes com traumatismo craniano ou hemorragia cerebral, pois pode aumentar a pressão intracraniana.
- Anemia Severa: Pacientes com anemia severa devem evitar o uso de nitroglicerina devido ao risco de redução adicional na pressão arterial.
- Hipotensão: A nitroglicerina é contraindicada em pacientes com hipotensão significativa, pois pode causar uma queda adicional na pressão arterial, levando a complicações graves.
- Hipovolemia não Corrigida: A administração de nitroglicerina em pacientes com hipovolemia não corrigida pode resultar em hipotensão grave devido à redução do volume sanguíneo circulante.
- Circulação Cerebral Inadequada: Em pacientes com circulação cerebral comprometida, o uso de nitroglicerina pode ser prejudicial, pois pode diminuir ainda mais o fluxo sanguíneo para o cérebro.
- Tamponamento Pericárdico, Cardiomiopatia Restritiva ou Pericardite Constritiva: Nestas condições, onde o débito cardíaco é dependente do retorno venoso, o uso de nitroglicerina pode ser contraindicado devido ao potencial de reduzir ainda mais o retorno venoso ao coração, comprometendo a função cardíaca.
Efeitos Adversos
- Tontura;
- Cefaleia Severa;
- Hipotensão;
- Hipertensão de Rebote: Aumento súbito e significativo da pressão arterial após o término do efeito da nitroglicerina;
- Síncope; e
- Metemoglobinemia: Condição na qual a quantidade de metemoglobina no sangue está aumentada, o que pode interferir no transporte de oxigênio, resultando em sintomas como cianose (coloração azulada da pele) e dificuldade respiratória.
Interações Medicamentosas
A interação medicamentosa da nitroglicerina com outros remédios pode resultar em efeitos diversos, tanto potencializando quanto diminuindo os efeitos terapêuticos de certos medicamentos. Alguns pontos importantes incluem:
- Vasodilatadores: Os efeitos de vasodilatação da nitroglicerina podem se somar aos de outros vasodilatadores, aumentando o risco de hipotensão.
- Nitroglicerina: Administrar infusões de nitroglicerina através do mesmo equipo de infusão pode causar pseudoaglutinação e hemólise, portanto, é recomendado evitar misturá-la com outras medicações.
- Heparina: A nitroglicerina intravenosa pode interferir no efeito anticoagulante da heparina, exigindo monitoramento frequente do tempo de tromboplastina parcial ativada.
- Alteplase: A nitroglicerina pode reduzir a concentração sérica de alteplase.
- Diazóxido: Pode aumentar o efeito hipotensor dos anti-hipertensivos.
- Metilfenidato: Pode reduzir o efeito hipotensor dos anti-hipertensivos.
- Inibidores de Fosfodiesterase-5 (PDE-5): Podem potencializar o efeito vasodilatador dos nitratos.
- Análogos da Prostaciclina: Podem aumentar o efeito hipotensor dos anti-hipertensivos.
- Rituximabe: Os anti-hipertensivos podem aumentar o efeito hipotensor do rituximabe.
- Rosiglitazona: Os nitratos podem aumentar o risco de isquemia miocárdica associado à rosiglitazona.
- Álcool: Pode aumentar o efeito hipotensor da nitroglicerina.
- Fitoterápicos: Alguns fitoterápicos com propriedades hipotensoras, como gengibre, ginseng, cola, alcaçuz e quinino, podem potencializar o efeito dos anti-hipertensivos.
Uso na Gestação e Lactação
Durante a gestação, seu uso é considerado de categoria C, devendo ser utilizado apenas se os benefícios potenciais justificarem os riscos potenciais ao feto. Na lactação, é considerado compatível, pois a quantidade excretada no leite materno é mínima.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o uso da nitroglicerina (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
SP – HOSPITAL ALVORADA – HA 2016 RESIDÊNCIA Paciente com quadro clínico de dor torácica típica, região precordial com irradiação para braço esquerdo. Foram colhidos marcadores de necrose miocárdica e feito ECG. O Eletrocardiograma demonstra supra de ST nas derivações de V1 a V5. Quanto à conduta, assinale alternativa contendo a medicação que NÃO melhora a mortalidade:
A. Betabloqueador.
B. AAS.
C. Clopidogrel.
D. Nitroglicerina.
Comentário da Equipe EMED: Nitratos: promovem vasodilatação coronariana. Cautela em pacientes com infarto inferior e/ou VD. Não usar em pacientes hipotensos e com uso recente (24-48h) de inibidor de fosfodiesterase (sildenafil, por exemplo). Não reduzem a mortalidade. Portanto, alternativa D.
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Referências Bibliográficas
- UpToDate. Nitroglycerin (glyceryl trinitrate): Drug information. 2023. Disponível em: UpToDate
