Olá, querido doutor e doutora! A Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P) emergiu como uma complicação inflamatória associada à COVID-19, despertando grande preocupação na prática pediátrica devido à sua apresentação clínica heterogênea e potencial gravidade. Embora rara, essa condição exige alta suspeição diagnóstica e manejo rápido para evitar complicações graves. Este texto aborda os principais aspectos da SIM-P, desde sua fisiopatologia até o tratamento, com base nas diretrizes nacionais e internacionais.
A SIM-P é caracterizada por uma resposta inflamatória tardia, geralmente de 4 a 6 semanas após a exposição ao SARS-CoV-2, e frequentemente requer cuidados intensivos devido ao risco de complicações multissistêmicas.
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Conceito de SIM-P
A Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P) é uma condição inflamatória sistêmica associada à infecção pelo SARS-CoV-2, caracterizada por febre persistente, inflamação sistêmica e comprometimento de múltiplos órgãos. Embora seja rara, sua gravidade requer atenção médica imediata. A SIM-P geralmente ocorre semanas após a infecção inicial, mesmo em crianças que apresentaram sintomas leves ou assintomáticos de COVID-19, e está relacionada a uma resposta imunológica exagerada ao vírus.
Fisiopatologia da SIM-P
A fisiopatologia da Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P) ainda não é completamente compreendida, mas acredita-se que esteja associada a uma resposta imunológica exacerbada desencadeada pelo SARS-CoV-2. Após a infecção inicial, ocorre uma fase de latência de algumas semanas, seguida por um estado hiperinflamatório que afeta múltiplos órgãos.
Esse quadro é atribuído a uma ativação excessiva do sistema imunológico, levando a uma tempestade de citocinas, incluindo interleucinas (IL-6, IL-1) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Essa resposta inflamatória pode causar danos nos tecidos, disfunção orgânica e comprometimento hemodinâmico.
Além disso, há evidências de que fatores imunológicos, como a presença de autoanticorpos e a ativação de células inflamatórias, podem estar envolvidos no mecanismo da doença. Em alguns casos, acredita-se que a transferência transplacentária de anticorpos maternos durante a gestação também possa contribuir para o desenvolvimento da SIM-P em neonatos.
Epidemiologia e Fatores de Risco da SIM-P
A Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P) é uma condição rara, com incidência estimada em menos de 1% das crianças expostas ao SARS-CoV-2. Dados epidemiológicos apontam que a maioria dos casos ocorre entre crianças de 0 a 19 anos, com maior prevalência na faixa etária de 5 a 14 anos. Embora incomum, a SIM-P pode acometer lactentes e, raramente, neonatos, frequentemente associada à transferência transplacentária de anticorpos maternos ou infecção direta.
Os fatores de risco para o desenvolvimento da SIM-P incluem:
- Histórico de comorbidades, como obesidade, asma e condições cardiovasculares pré-existentes.
- Crianças de ascendência afrodescendente ou hispânica também parecem ter maior predisposição, de acordo com estudos internacionais.
- A falta de vacinação contra a COVID-19 tem sido identificada como um fator que pode aumentar a suscetibilidade à síndrome, reforçando a importância da imunização preventiva.
Quadro Clínico da SIM-P
A apresentação clínica da Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P) é heterogênea, com sintomas que podem variar de leves a graves, dependendo do grau de comprometimento inflamatório e dos órgãos afetados. Os sintomas iniciais mais comuns incluem febre alta persistente (geralmente acima de 38ºC, por mais de três dias) e manifestações sistêmicas, frequentemente envolvendo os sistemas cardiovascular, gastrointestinal, mucocutâneo e respiratório.
Principais sinais e sintomas
- Febre: persistente e elevada, presente em quase todos os casos.
- Manifestações gastrointestinais: dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia são frequentes e podem mimetizar quadros como apendicite.
- Manifestações cutâneas e mucosas: rash cutâneo, conjuntivite não purulenta e sinais de inflamação em mãos e pés (edema, eritema) são características comuns.
- Comprometimento cardiovascular: pode incluir hipotensão, choque, disfunção miocárdica, valvulite, pericardite e anormalidades coronarianas, como dilatações e aneurismas.
- Manifestações respiratórias: menos frequentes, mas podem incluir desconforto respiratório ou pneumonia associada.
- Alterações neurológicas: letargia, irritabilidade, cefaleia e, em casos mais graves, alterações no estado mental e convulsões.
- Outras manifestações: hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e sinais de coagulopatia, como sangramentos ou tromboses.
Definição de Caso
Caso Suspeito
Indivíduos de 0 a 19 anos que apresentem:
- Febre elevada (>38°C) persistente por mais de 3 dias.
- Aumento de marcadores inflamatórios, como: velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR), procalcitonina ou outros.
- Dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas:
- Alterações cutâneas ou mucosas: conjuntivite bilateral não purulenta, rash cutâneo, edema em mãos ou pés;
- Sintomas gastrointestinais: dor abdominal, vômitos ou diarreia. Hipotensão ou choque;
- Disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormalidades coronarianas (confirmadas por ecocardiograma ou elevação de troponina/NT-proBNP);
- Coagulopatia evidenciada por D-dímero elevado, tempo de protrombina prolongado; e
- Alterações neurológicas, como letargia, cefaleia ou estado mental alterado.
Caso Confirmado
Um caso suspeito é considerado confirmado se apresentar:
- Evidência laboratorial de infecção por SARS-CoV-2, incluindo:
- RT-PCR positivo;
- Teste antigênico positivo. Sorologia reagente (IgM/IgG); e
- Histórico de contato com caso confirmado de COVID-19 nos últimos 60 dias.
- Exclusão de outras causas infecciosas ou inflamatórias: como sepse bacteriana, síndrome de Kawasaki, síndrome do choque tóxico, ou outras condições autoimunes.
Tratamento da SIM-P
Estabilização Inicial
O manejo da SIM-P começa com a estabilização clínica do paciente, especialmente em casos de choque ou disfunção multiorgânica. A reposição volêmica com cristaloides isotônicos é essencial para corrigir a hipotensão. Pacientes com choque refratário podem necessitar de suporte hemodinâmico com vasopressores, como noradrenalina. Monitorização contínua das funções cardíaca e hemodinâmica é recomendada, devido ao risco de disfunção miocárdica e arritmias.
Terapia Imunomoduladora
O controle da inflamação sistêmica é um dos pilares do tratamento. A imunoglobulina intravenosa (IVIG) é a principal terapia inicial para modular a resposta imunológica. Nos casos mais graves, os corticosteroides, como metilprednisolona ou dexametasona, são frequentemente adicionados ao regime terapêutico. Para pacientes que não respondem ao tratamento inicial, o uso de biológicos, como anakinra (antagonista de IL-1) ou tocilizumabe (antagonista de IL-6), pode ser considerado.
Uso de Antibióticos
Como os sinais e sintomas da SIM-P podem imitar os de uma sepse bacteriana, antibióticos de amplo espectro são geralmente iniciados no momento da admissão hospitalar. Esses medicamentos devem ser descontinuados assim que infecções bacterianas forem descartadas por meio de exames laboratoriais.
Profilaxia e Tratamento Antitrombótico
O risco de eventos tromboembólicos é elevado em pacientes com SIM-P, especialmente na presença de níveis elevados de D-dímero. Para prevenir essas complicações, a profilaxia com heparina de baixo peso molecular é frequentemente utilizada. Nos casos em que tromboses são confirmadas, anticoagulação terapêutica é indicada.
Medidas de Suporte
Pacientes com insuficiência respiratória podem necessitar de oxigenação suplementar ou ventilação mecânica, dependendo da gravidade. Em casos de insuficiência renal aguda, a diálise pode ser necessária. Além disso, a terapia nutricional adequada é importante para garantir o suporte metabólico durante o período de hospitalização prolongada. Monitoramento Clínico O acompanhamento contínuo é essencial para avaliar a eficácia do tratamento e monitorar potenciais complicações. Exames laboratoriais regulares ajudam a verificar a resposta inflamatória e a função dos órgãos. O ecocardiograma deve ser realizado periodicamente para detectar disfunções miocárdicas ou anormalidades coronarianas, como aneurismas.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
(SP – FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA – FAMEMA – HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA – 2023) Faz parte dos critérios diagnósticos da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica associada à COVID-19, além da presença de febre por pelo menos três dias:
A) disfunção renal aguda.
B) insuficiência respiratória aguda.
C) idade menor que 2 anos
D) vômito, diarreia ou dor abdominal.
Comentário da Equipe EMED
Incorreta a alternativa A. A disfunção renal não faz parte dos critérios de SIM-P.
Incorreta a alternativa B. Nenhum dos critérios de SIM-P inclui alterações respiratórias.
Incorreta a alternativa C. SIM-P pode ser diagnosticada em crianças e adolescentes de até 19 anos.
Correta a alternativa D. Manifestações gastrointestinais agudas fazem parte dos critérios de SIM-P.
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Referências Bibliográficas
- BRASIL. Guia de Vigilância Integrada da COVID-19, Influenza e Outros Vírus Respiratórios de Importância em Saúde Pública. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Ministério da Saúde, 2024.
- NEONATAL MIS-C. Treatment & Management. StatPearls. Disponível em: https://www.statpearls.com/point-of-care/148333. Acesso em: 23 dez. 2024.
