E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Espondilodiscite, uma infecção que compromete o disco intervertebral e as vértebras adjacentes, geralmente causada por disseminação hematogênica de agentes infecciosos.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e reforçar os pontos-chave para o diagnóstico e manejo adequado, contribuindo para uma prática clínica cada vez mais segura e embasada.
Vamos nessa!
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Definição de Espondilodiscite
A espondilodiscite é uma condição infecciosa que acomete simultaneamente o disco intervertebral e os corpos vertebrais adjacentes, englobando entidades como osteomielite vertebral, espondilite e discite. Trata-se de uma doença grave, associada a elevada morbidade, principalmente devido ao risco de sequelas neurológicas importantes.
A incidência da espondilodiscite tem aumentado, impulsionada por fatores como o envelhecimento da população, desnutrição, imunodeficiências, diabetes mellitus, uso de drogas ilícitas, terapias com corticosteroides, maior utilização de dispositivos invasivos (endovenosos e genitourinários) e presença de septicemias.
A forma piogênica é a mais comum nos países desenvolvidos, porém, em países em desenvolvimento, a tuberculose representa uma etiologia frequente, especialmente em indivíduos imunocomprometidos, como pacientes em tratamento quimioterápico ou infectados pelo HIV.
A infecção pode ter origem endógena, quando há disseminação hematogênica a partir de um foco infeccioso distante, ou exógena, quando resulta de intervenções cirúrgicas ou injeções realizadas na região da coluna.
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Etiologia da Espondilodiscite
Etiologia da Espondilodiscite (Resumo)
A espondilodiscite pode ter origem piogênica, granulomatosa (como tuberculose, brucelose e infecções fúngicas) ou, mais raramente, parasitária. As formas piogênicas e granulomatosas são as mais comuns e frequentemente descritas em estudos epidemiológicos.
A maioria dos casos é de origem bacteriana, sendo o Staphylococcus aureus o principal agente, com incidência entre 30% e 80%. Outros patógenos incluem Staphylococcus epidermidis, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae e Enterococcus. A prevalência de cada agente pode variar conforme a região e o grau de desenvolvimento do país.
A tuberculose vertebral (mal de Pott) é uma causa importante nos países em desenvolvimento, especialmente em imunocomprometidos. Representa até 60% dos casos de tuberculose esquelética em HIV-positivos e pode levar a deformidade vertebral e déficit neurológico permanente. Já a brucelose, transmitida por alimentos contaminados ou contato com animais, também é relevante em regiões endêmicas e cursa com lombalgia de difícil diagnóstico.
As infecções fúngicas, como as causadas por Candida albicans, geralmente afetam imunocomprometidos, mas podem ocorrer em imunocompetentes com fatores de risco como uso de drogas, diabetes, cateteres centrais e cirurgias na coluna. Apresentam evolução insidiosa, o que dificulta o diagnóstico precoce.
O padrão etiológico da espondilodiscite depende do contexto epidemiológico: em países desenvolvidos, predominam as formas piogênicas, enquanto em países em desenvolvimento ainda são comuns as formas granulomatosas. O reconhecimento do agente é essencial para o tratamento adequado.
Diagnóstico de Espondilodiscite
O diagnóstico da espondilodiscite é baseado em uma combinação de avaliação clínica, exames laboratoriais, exames de imagem e métodos de identificação do agente etiológico.
Avaliação clínica
Adultos geralmente apresentam dor lombar de início insidioso, associada à sensibilidade à palpação local, limitação de movimento e espasmo muscular. Em crianças, a apresentação costuma ser mais aguda, com febre, irritabilidade, recusa em ficar de pé, andar ou sentar-se. Em menores de três anos, a lombalgia nem sempre está presente, sendo a doença frequentemente relacionada a um quadro sistêmico.
Exames laboratoriais
Na fase aguda, os exames mostram elevação de marcadores inflamatórios, como proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS). Já em casos crônicos, os leucócitos podem estar normais, com PCR ainda elevado. Esses marcadores ajudam a indicar inflamação ativa, embora não sejam específicos.
Exames de imagem
- Radiografia: é o exame inicial, útil para excluir outras causas de dor lombar, embora possa não mostrar alterações precoces. Um dos primeiros sinais é a hipotransparência subcondral.
- Ressonância magnética (RNM): é o exame de escolha, com alta sensibilidade e especificidade. Mostra destruição vertebral, alterações nos discos e tecidos paravertebrais, além de captação de contraste. Nos casos de tuberculose, são comuns abscessos com calcificações.
- Tomografia computadorizada (TC): útil quando a RNM é contraindicada. Permite melhor avaliação das estruturas ósseas e dos abscessos com uso de contraste.
- Cintilografia óssea: tem sensibilidade limitada e não diferencia infecção de processos degenerativos, mas uma cintilografia negativa praticamente exclui inflamação óssea.
- PET com F-18 FDG: destaca áreas com metabolismo aumentado da glicose, úteis para detectar inflamação e diferenciar infecções de alterações degenerativas, especialmente em casos iniciais.
Detecção do patógeno
Identificar o agente infeccioso é essencial para guiar o tratamento. A taxa de detecção é maior em casos agudos e pode variar de 49% a 83%. A coleta de material deve ser feita antes da antibioticoterapia ou com suspensão prévia do antibiótico.
- Hemocultura: deve ser realizada em pelo menos dois a três pares, com positividade em até 70% dos casos não tratados previamente.
- Biópsia guiada por TC: é minimamente invasiva, mas pode ter baixa sensibilidade, identificando o agente em cerca de 50% dos casos.
- Coleta intraoperatória: método mais eficaz, com taxas de detecção em torno de 75%, pois permite a obtenção de amostras maiores.
Tratamento da Espondilodiscite
O tratamento da espondilodiscite envolve tanto abordagens conservadoras quanto cirúrgicas, escolhidas conforme a gravidade da doença, presença de complicações e estado clínico do paciente.
Tratamento conservador
É indicado nos casos sem comprometimento neurológico ou com destruição vertebral leve, sendo baseado principalmente em antibioticoterapia específica ou empírica, conforme o agente identificado. A combinação de antibióticos pode ser administrada por via parenteral por 6 a 9 semanas, seguida de tratamento oral por até 6 semanas.
A levofloxacina com rifampicina, ou teicoplanina/vancomicina com rifampicina, são esquemas citados. O repouso no leito e a imobilização com órteses também são recomendados.
O uso dessas órteses visa reduzir o estresse na área afetada, embora existam riscos de complicações como pseudoartroses e deformidades. O tratamento conservador tem taxa de sucesso de até 75%, mas recaídas e evolução para cirurgia podem ocorrer.
Tratamento cirúrgico
É indicado em casos de falha da terapia conservadora, presença de deformidades, abscessos, compressão neurológica ou deterioração clínica. O objetivo é remover o foco infeccioso, obter material para cultura e estabilizar a coluna. A abordagem anterior é preferida, permitindo desbridamento e reconstrução com enxerto ósseo ou jaula.
A fusão vertebral após desbridamento acelera a recuperação e reduz recidivas. O enxerto pode ser autógeno, aloenxerto ou gaiola de titânio, sendo esta última segura após desbridamento radical. Já as gaiolas de PEEK ainda carecem de evidências para uso seguro nesse contexto.
Cirurgias minimamente invasivas (MISS) têm mostrado bons resultados em pacientes com infecção tuberculosa, promovendo descompressão e estabilização com menos morbidade, sendo uma opção promissora em cenários selecionados. A escolha do tratamento deve sempre considerar o diagnóstico precoce, monitoramento rigoroso e a resposta clínica, laboratorial e de imagem.
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Referências
HERREN, C.; JUNG, N.; PISHNAMAZ, M.; BREUNINGER, M.; SIEWE, J.; SOBOTTKE, R. Spondylodiscitis: Diagnosis and Treatment Options. A Systematic Review. Dtsch Arztebl Int, v. 114, p. 875-882, 2017. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0875.
QUEIROZ, João Welberthon Matos; PEREIRA, Paula Camila Alves de Assis; FIGUEIREDO, Eberval Gadelha. Espondilodiscite: revisão de literatura. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, v. 32, n. 4, p. 230-236, 2013.
GARCIA, Eduardo Carvalho; BRAGA, Cecília Alcantara; FERREIRA, Cláudio de Araújo Lima; MENDES, Guilherme Santiago. Espondilodiscite: um diagnóstico diferencial raro de dor abdominal. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], 2013. Disponível em: https://dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20130062.
