E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Hipopituitarismo, condição em que a hipófise perde parcial ou totalmente a capacidade de produzir hormônios essenciais para o equilíbrio endócrino do organismo.
O Estratégia MED está aqui para te ajudar a entender esse quadro com clareza, facilitando a identificação dos sinais clínicos, o raciocínio diagnóstico e a definição da melhor conduta terapêutica.
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Definição de Hipopituitarismo
Hipopituitarismo é uma condição médica caracterizada pela deficiência na produção de um ou mais hormônios pela glândula hipófise, estrutura central do sistema endócrino. A hipófise é dividida em dois lobos principais: o anterior e o posterior, cada um com funções hormonais distintas.
O lobo anterior é responsável por sintetizar e liberar hormônios como o hormônio do crescimento (GH), o hormônio estimulante da tireoide (TSH), o hormônio luteinizante (LH), o hormônio folículo-estimulante (FSH), o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e a prolactina (PRL). Já o lobo posterior armazena e libera os hormônios oxitocina e hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina), que são produzidos por células neurosecretoras localizadas no hipotálamo.
A atividade da hipófise é regulada de forma complexa pelo hipotálamo, que libera hormônios tróficos que estimulam ou inibem a secreção dos hormônios hipofisários, afetando diretamente o funcionamento de diversos órgãos-alvo.
O hipopituitarismo pode ter sintomas sutis, dificultando seu diagnóstico precoce, e está associado a um risco aumentado de mortalidade por doenças cardiovasculares e respiratórias. Por isso, a identificação precoce da disfunção é essencial para evitar complicações adicionais
Etiologia do Hipopituitarismo
A etiologia do hipopituitarismo é ampla e envolve causas que afetam tanto o hipotálamo quanto a própria glândula hipófise. O hipopituitarismo pode ter origem em patologias hipotalâmicas, que interferem na produção dos hormônios tróficos que regulam a hipófise, ou resultar de alterações diretas na glândula hipófise.
A causa mais comum é a presença de tumores hipofisários, responsáveis por cerca de 61% dos casos. Esses tumores, geralmente benignos, podem ser secretores ou não-secretores e, em alguns casos, levar à superprodução de um hormônio específico com deficiência dos demais, como ocorre na acromegalia.
Tumores metastáticos, provenientes de cânceres como mama, cólon e próstata, também podem afetar a hipófise, embora sejam raros. Além disso, tumores hipotalâmicos ou para-hipofisários, como meningiomas suprasselares, gliomas e craniofaringiomas, podem comprometer a função hipofisária.
Outras causas incluem traumas cranioencefálicos, lesões cirúrgicas ou decorrentes de radioterapia, que podem lesar diretamente a hipófise. Doenças inflamatórias, como hipofisite linfocítica, comum no período pós-parto e responsiva a corticosteroides, também estão associadas. Infecções por agentes como Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma, sífilis, vírus e protozoários podem afetar a glândula.
A imunoterapia com inibidores de checkpoint imunológico (CTLA-4, PD-1 e PDL-1) pode induzir hipofisite autoimune, resultando em insuficiência adrenal central, e, mais raramente, em hipotireoidismo ou hipogonadismo centrais. Mesmo após a interrupção do tratamento, as alterações hormonais costumam persistir.
Doenças infiltrativas, como hemocromatose, sarcoidose e histiocitose, causam disfunção hipofisária por deposição de substâncias ou processos imunológicos. O traumatismo craniano é uma causa mais recentemente reconhecida de hipopituitarismo, com prognóstico geralmente desfavorável devido à sobreposição de sintomas com a lesão inicial.
A apoplexia hipofisária, emergência médica causada por infarto isquêmico ou hemorragia da glândula, é geralmente associada a adenomas hipofisários, mas também pode ocorrer em hipófises normais. A síndrome de Sheehan é uma forma específica de apoplexia relacionada à hemorragia pós-parto, levando à necrose da hipófise hiperplásica.
Causas congênitas incluem a ausência da hipófise, frequentemente associada a defeitos de linha média e mutações em genes como HESX1, PROP1 e Pit-1. A síndrome da sela túrcica vazia é outra condição rara, caracterizada por uma alteração anatômica que comprime a hipófise, podendo ser idiopática ou secundária a tumores, traumas ou hipertensão intracraniana idiopática.
A síndrome de Kallmann, uma condição genética rara, combina hipogonadismo hipogonadotrófico com anosmia ou hiposmia, devido a mutações no gene Kal1, sendo uma causa importante de hipopituitarismo em homens.
Manifestações clínicas do HIpopituitarismo
As manifestações clínicas do hipopituitarismo são amplamente variáveis, podendo se apresentar de forma sutil e inespecífica ou com sintomas graves de instalação aguda. Estima-se que os sintomas clínicos surjam quando aproximadamente 75% da glândula hipófise está comprometida. Apresentações agudas podem ocorrer em situações como síndrome de Sheehan, apoplexia hipofisária, infecções, hipofisite e traumatismo cranioencefálico.
Os sinais e sintomas decorrem de três principais mecanismos: deficiência dos hormônios hipofisários, efeitos compressivos de tumores hipofisários e características da doença de base. A seguir, destacam-se as manifestações associadas a deficiências hormonais específicas:
- Deficiência de ACTH: leva à insuficiência adrenal, com sintomas como fadiga e hipotensão postural.
- Deficiência de TSH: causa hipotireoidismo, manifestado por pele seca e áspera, queda de cabelo, edema não depressível, reflexos tendinosos lentificados e intolerância ao frio.
- Deficiência de gonadotrofinas (LH e FSH): provoca hipogonadismo, com atrofia testicular em homens e perda de pelos axilares e pubianos em mulheres.
- Deficiência de GH: em crianças, resulta em baixa estatura e crescimento inadequado; em adultos, pode causar fadiga e fraqueza, embora muitos sejam assintomáticos.
- Deficiência de ADH (vasopressina): causa diabetes insipidus, caracterizado por polidipsia, poliúria, hipernatremia e urina diluída.
Além dos sintomas hormonais, os efeitos de massa dos tumores hipofisários podem causar alterações neurológicas e oftalmológicas, como cefaleia e defeitos no campo visual, sendo a hemianopsia bitemporal a alteração mais frequente. Pode haver também paresia dos músculos extraoculares e perda da acuidade visual.
O exame físico frequentemente é pouco expressivo, mas pode revelar sinais relacionados às deficiências hormonais descritas, reforçando a importância da correlação clínica e investigação laboratorial para o diagnóstico.
Diagnóstico de HIpopituitarismo
O diagnóstico do hipopituitarismo envolve uma abordagem integrada, combinando avaliação clínica, exames laboratoriais e exames de imagem. O reconhecimento adequado da condição exige atenção aos sinais e sintomas de deficiência hormonal, além da exclusão de causas estruturais ou funcionais que comprometem a hipófise.
Exames laboratoriais
Inicialmente, realizam-se dosagens basais dos hormônios hipofisários e dos hormônios das glândulas-alvo. No entanto, como alguns hormônios possuem secreção pulsátil ou são influenciados por fatores como horário e estação do ano, os níveis isolados podem não ser suficientes para confirmar o diagnóstico. Nesses casos, utilizam-se testes dinâmicos de função hormonal para avaliar a resposta do eixo endócrino a estímulos específicos.
- Teste de tolerância à insulina (ITT): considerado o padrão-ouro para avaliar as deficiências de GH e ACTH. Consiste na administração de insulina intravenosa para induzir hipoglicemia (<40 mg/dL ou 50% da glicemia basal), seguida da coleta seriada dos níveis de GH, cortisol e glicose. Valores de cortisol >20 µg/dL e GH entre 5 e 10 ng/mL indicam resposta adequada. O ITT é contraindicado em pacientes com epilepsia ou doenças cardíacas.
- Teste de estímulo com ACTH: indicado quando o ITT é contraindicado. Envolve a administração de ACTH sintético (1 ou 250 mcg por via IV ou IM) e a dosagem de cortisol nos tempos 0, 30, 60 e 90 minutos. Uma resposta normal é considerada quando o cortisol ultrapassa 18 µg/dL.
- Teste combinado moderno: utiliza a administração simultânea de GHRH, CRH, GnRH e TRH, com dosagens hormonais seriadas (GH, TSH, ACTH, cortisol, LH e FSH). Apesar de ser um método abrangente, é pouco utilizado na prática clínica devido à sua complexidade e necessidade limitada.
Exames de imagem
A ressonância magnética (RM) com contraste de gadolínio é o exame de escolha para avaliação da hipófise, sendo fundamental para identificar lesões ocupando espaço, como adenomas ou outras massas. Caso haja suspeita de tumor hipofisário, a avaliação do campo visual deve ser realizada, devido ao risco de compressão do quiasma óptico e presença de defeitos visuais, como hemianopsia bitemporal.
Em tumores hipofisários secretores, pode ocorrer hiperprodução de um hormônio específico, enquanto os demais hormônios podem apresentar deficiência. Dessa forma, a investigação diagnóstica deve ser abrangente, avaliando tanto os excessos quanto as deficiências hormonais, sempre correlacionando os dados clínicos, laboratoriais e de imagem.
Tratamento do Hipopituitarismo
O tratamento do hipopituitarismo tem como objetivo principal corrigir a causa subjacente da disfunção hipofisária e restabelecer os níveis hormonais adequados por meio da reposição hormonal. A abordagem terapêutica pode incluir cirurgia, tratamento clínico da causa primária e reposição dos hormônios deficientes.
Cirurgia e controle da causa primária
A remoção cirúrgica de lesões ocupantes de espaço, como adenomas hipofisários, é essencial quando presente. Condições clínicas associadas também devem ser tratadas de forma adequada e simultânea.
Reposição hormonal específica
- Déficit de ACTH: a reposição com corticosteroides deve preceder qualquer reposição de hormônio tireoidiano, a fim de evitar uma crise adrenal. O esquema usual inclui hidrocortisona (10 a 20 mg pela manhã e 5 a 10 mg à tarde), com possíveis ajustes conforme os sintomas. A dose noturna deve ser evitada para prevenir insônia. Prednisona também pode ser usada em dose única diária. Em situações de estresse, cirurgia ou gestação, as doses devem ser aumentadas.
- Déficit de TSH: a reposição com levotiroxina (L-tiroxina) deve ser iniciada com doses baixas, especialmente em idosos ou pacientes cardiopatas, geralmente começando com 25 µg/dia. Os ajustes são feitos com base nos níveis de T4 livre ou total, já que o TSH não é confiável nesses casos.
- Déficit de FSH/LH: em homens, o tratamento inclui testosterona por gel, adesivo, via oral ou injeção intramuscular, com monitoramento de PSA e hemoglobina. Em mulheres, a reposição de estrogênio e progesterona pode ser oral, transdérmica ou intramuscular, com atenção especial à normalização dos eixos hormonais, especialmente em casos de desejo de fertilidade.
Homens com infertilidade podem utilizar HCG para estimular os níveis de testosterona e melhorar o sêmen. Caso não haja resposta após um ano, associações com gonadotrofina menopáusica humana (HMG) ou FSH recombinante podem ser indicadas, geralmente em clínicas especializadas. - Déficit de GH: a reposição com GH sintético é bem estabelecida em crianças com baixa estatura, utilizando-se somatotropina e ajustando conforme os níveis de IGF-1, visando o crescimento ideal. Após a puberdade, é feita reavaliação para decidir sobre a continuidade do tratamento. Em adultos, o uso do GH ainda é tema de debate e depende da avaliação individual.
- Déficit de ADH: a reposição é feita com desmopressina, análogo sintético da vasopressina, por via intranasal ou oral, com o objetivo de controlar a poliúria e manter o equilíbrio hídrico. É necessário monitorar a natremia, a densidade urinária e a osmolalidade para garantir a eficácia do tratamento.
A reposição hormonal no hipopituitarismo é contínua e deve ser individualizada, com monitoramento clínico e laboratorial regular para ajustar doses e evitar complicações.
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Referências
Gounden V, Anastasopoulou C, Jialal I. Hypopituitarism. [Updated 2023 Sep 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470414/
Higham CE, Johannsson G, Shalet SM. Hypopituitarism. Lancet. 2016 Nov 12;388(10058):2403-2415. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30053-8. Epub 2016 Mar 31. PMID: 27041067.
Peter J Snyder, MD. Clinical manifestations of hypopituitarism. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
