E aí, doc! Vamos mergulhar em mais um tema importante? Hoje o destaque vai para a Síndrome de Ogilvie, uma condição marcada pela dilatação aguda do cólon, mesmo sem obstrução mecânica aparente.
O Estratégia MED está aqui para tornar esse conceito mais claro e facilitar seu aprendizado, contribuindo para uma prática clínica cada vez mais precisa e resolutiva.
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Definição de Síndrome de Ogilvie
A síndrome de Ogilvie, ou pseudo-obstrução colônica aguda, é uma condição caracterizada pela dilatação aguda do cólon na ausência de qualquer lesão anatômica que obstrua mecanicamente o trânsito intestinal.
Trata-se de uma forma de pseudo-obstrução intestinal, em que há sinais radiológicos de distensão do intestino, especialmente do cólon, sem que se identifique uma causa mecânica. Essa condição pode se apresentar de forma aguda ou crônica e geralmente está associada a disfunções na motilidade intestinal.
A síndrome de Ogilvie deve ser diferenciada de outras causas de distensão colônica, como megacólon tóxico, obstruções mecânicas verdadeiras e a pseudo-obstrução intestinal crônica, uma vez que possui mecanismos distintos e requer abordagem terapêutica específica.
Etiologia da Síndrome de Ogilvie
A etiologia da síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda) envolve, principalmente, situações clínicas graves, intervenções cirúrgicas e o uso de determinados medicamentos.
A condição ocorre com mais frequência em pacientes hospitalizados ou residentes em instituições de cuidados prolongados, especialmente após cirurgias, como cesarianas e procedimentos ortopédicos, ou em associação com traumas não cirúrgicos, infecções e doenças cardíacas.
Desequilíbrios metabólicos e o uso de medicamentos com efeitos sobre a motilidade intestinal, como antipsicóticos (ex.: clozapina, olanzapina) e agentes quimioterápicos (ex.: vincristina), também estão entre os principais fatores predisponentes.
Casos menos comuns têm sido associados a transplante renal, distúrbios ginecológicos, infecções virais como herpes-zóster e COVID-19, doenças neurológicas (como Parkinson e esclerose lateral amiotrófica) e condições raras como miopatia visceral atrófica.
Em pacientes transplantados renais, fatores como obesidade e uso cumulativo de imunossupressores podem contribuir para o desenvolvimento da síndrome.
Patogênese da Síndrome de Olgivie
A patogênese exata permanece incerta, mas acredita-se que envolva disfunção do sistema nervoso autônomo. A interrupção da inervação parassimpática do cólon, especialmente das fibras originadas de S2 a S4, pode levar à perda de tônus no cólon distal e a uma obstrução funcional no segmento proximal.
Esta teoria é reforçada pela associação da síndrome com anestesia raquidiana, cirurgias da coluna e presença de tumores retroperitoneais, como descrito originalmente por Sir William Ogilvie.
Entretanto, nem todos os casos apresentam comprometimento evidente da inervação autonômica, o que sugere a existência de outros mecanismos patofisiológicos ainda não totalmente compreendidos.
Manifestações clínicas da Síndrome de Olgivie
As manifestações clínicas da síndrome de Ogilvie, ou pseudo-obstrução colônica aguda, são dominadas pela distensão abdominal, que representa o sinal mais característico da condição. Essa distensão geralmente se desenvolve de forma progressiva ao longo de três a sete dias, mas pode surgir de maneira mais rápida, dentro de 24 a 48 horas.
Outros sintomas comuns incluem dor abdominal, presente em cerca de 80% dos casos, e náuseas e vômitos, observados em até 60% dos pacientes. Alterações no hábito intestinal também são frequentes, com constipação relatada em aproximadamente 50% dos casos e, paradoxalmente, diarreia em cerca de 40%. Em situações mais raras, a distensão abdominal pode ser tão acentuada que provoca dispneia.
Ao exame físico, o abdome costuma apresentar timpanismo à percussão, indicando acúmulo de gás, mas os ruídos hidroaéreos geralmente estão presentes, sendo ausentes em menos de 10% dos casos.
A maioria dos pacientes com cólon viável apresenta dor abdominal leve à palpação. No entanto, a presença de sinais de irritação peritoneal, como dor intensa, defesa muscular, rigidez abdominal e febre, pode indicar isquemia ou perfuração colônica iminente.
Entre as complicações mais graves estão a isquemia e a perfuração colônica, especialmente quando o diâmetro do ceco ultrapassa 10 a 12 cm ou quando a distensão persiste por mais de seis dias. Nestes casos, o risco de perfuração aumenta significativamente, sendo a duração da distensão considerada um fator mais crítico do que o diâmetro absoluto do cólon.
Diagnóstico da Síndrome de Olgivie
O diagnóstico da síndrome de Ogilvie, ou pseudo-obstrução colônica aguda, deve ser considerado em pacientes com distensão abdominal e exame físico evidenciando abdome distendido e timpânico.
Exames laboratoriais
Embora não existam alterações laboratoriais patognomônicas, a investigação laboratorial pode revelar leucocitose e distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia), que estão presentes em mais de 50% dos casos. A leucocitose costuma estar relacionada à doença de base do paciente ou à iminência de perfuração, e não à pseudo-obstrução em si.
É indicada também a dosagem de TSH para excluir hipotireoidismo, causa rara mas tratável da condição. Em casos com dor abdominal difusa e suspeita de perfuração, podem ser dosadas enzimas hepáticas, bilirrubinas, amilase e lipase para afastar outras etiologias. Se houver diarreia, deve-se investigar infecção por Clostridioides difficile.
Exames de imagem
A tomografia computadorizada de abdome é o exame de escolha para confirmar a pseudo-obstrução colônica aguda. Ela demonstra dilatação colônica proximal, geralmente com uma zona de transição intermediária na flexura esplênica, sem evidência de obstrução mecânica. Pode, ainda, identificar outras causas precipitantes intra-abdominais.
Na ausência de TC, pode-se realizar um enema opaco com contraste hidrossolúvel, que confirma a dilatação colônica na ausência de obstrução estrutural. No entanto, o enema deve ser evitado em pacientes com suspeita de peritonite, pois pode aumentar a pressão intraluminal e causar perfuração.
Diagnóstico diferencial
- Obstrução mecânica: geralmente cursa com dor abdominal em cólica e pode ser diferenciada por imagem, ao evidenciar lesão obstrutiva.
- Megacólon tóxico: apresenta-se com toxemia sistêmica (febre, taquicardia, rebaixamento do sensório), além de história de diarreia sanguinolenta ou doença inflamatória intestinal.
A colonoscopia não deve ser utilizada para o diagnóstico, pois a insuflação de ar pode agravar a distensão colônica.
Tratamento da Síndrome de Olgivie
O tratamento visa principalmente a descompressão do cólon e a correção dos fatores desencadeantes, sendo fundamental a escolha do método terapêutico mais apropriado conforme o quadro clínico do paciente.
Pacientes sem isquemia, peritonite ou perfuração
Diâmetro cecal < 12 cm e dor abdominal leve a moderada: o manejo inicial é geralmente conservador em pacientes sem dor abdominal significativa, distensão colônica extrema (>12 cm) ou sinais de peritonite, e que apresentam um ou mais fatores reversíveis (algoritmo 1).
Cuidados de suporte: o primeiro passo é a remoção dos fatores precipitantes, incluindo:
- Tratamento da doença subjacente (ex: infecção, insuficiência cardíaca).
- Suspensão de medicamentos que reduzem a motilidade colônica (ex: opiáceos, bloqueadores de canais de cálcio, anticolinérgicos) e evitar laxantes.
- Jejum absoluto e administração de fluidos intravenosos para manter normovolemia e corrigir distúrbios eletrolíticos.
- Descompressão do trato gastrointestinal com sonda nasogástrica em sucção intermitente. Enemas suaves com água podem ser usados, mas com cuidado devido ao risco de perfuração.
- Incentivo à mobilização, se possível, e posições alternadas como prona com quadril elevado, posição joelho-peito e decúbito lateral.
Esses cuidados podem ser mantidos por até 72 horas na ausência de dor intensa, distensão extrema ou sinais de peritonite. A taxa de sucesso varia de 70 a 90%, com tempo médio para resolução de cerca de três dias.
Monitoramento: considerando o risco de isquemia e perfuração, os pacientes devem ser monitorados por:
- Exame físico seriado a cada 12-24 horas.
- Radiografias abdominais a cada 12-24 horas para avaliar o diâmetro do cólon.
- Exames laboratoriais a cada 12-24 horas, incluindo hemograma e eletrólitos (potássio, cálcio, magnésio).
Diâmetro cecal > 12 cm, dor abdominal intensa ou falha do tratamento conservador
Neostigmina
- Indicações e contraindicações: usada em pacientes com pseudo-obstrução colônica aguda com diâmetro cecal >12 cm ou falha após 48-72 horas de tratamento conservador. Contraindicada em casos de infarto recente, acidose, asma, bradicardia, úlcera péptica e uso de beta-bloqueadores.
- Dose e administração: 2 a 5 mg administrados lentamente por via intravenosa em 5 minutos, com monitorização contínua dos sinais vitais e ECG. Deve-se ter atropina disponível para tratar bradicardia.
- Efeitos colaterais: podem ocorrer bradicardia, hipotensão, broncoespasmo, náusea, vômito, sudorese e cólicas abdominais.
- Eficácia: alta taxa de sucesso (89% após uma dose) e resposta rápida (em minutos). Pode haver recorrência em até 31%.
Se a resposta for incompleta ou houver recidiva, pode-se administrar uma segunda dose após 24 horas antes de considerar outras intervenções.
Descompressão colonoscópica
- Indicada para pacientes que falham com neostigmina ou que têm contraindicações para seu uso.
- Contraindicada em casos de isquemia, perfuração ou peritonite, que exigem cirurgia.
- Técnica: realizada por endoscopista experiente, com insuflação mínima, uso de CO₂, sem preparo intestinal oral e sem enemas prévios. É possível colocar um tubo de descompressão para drenagem contínua.
- Complicações: risco de perfuração (~2%) e mortalidade (~1%).
- Eficácia: taxas de sucesso variam, mas com tubo de descompressão associada pode chegar a 88%.
Pacientes com sintomas refratários, isquemia, perfuração ou peritonite
Manejo cirúrgico: reservado para casos graves, falha dos tratamentos anteriores, ou em pacientes com perfuração/peritonite. Pode envolver ressecção intestinal e criação de estomia conforme a condição clínica.
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Referências
Michael Camilleri, MD, DSc. Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie’s syndrome). UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
Conner S, Nassereddin A, Mitchell C. Síndrome de Ogilvie. [Atualizado em 13 de dezembro de 2022]. Em: StatPearls [Internet]. A Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; jan. de 2025. Disponível em: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/books/NBK526102/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=pt&_x_tr_hl=pt&_x_tr_pto=tc
