Como vai, futuro Residente? As questões sobre acromegalia e incidentaloma hipofisário são as mais frequentes nas provas de Residência Médica em Endocrinologia. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com os principais pontos a serem estudados para te ajudar a garantir a sua vaga! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Acromegalia
A acromegalia é uma síndrome clínica que ocorre por hipersecreção de hormônio do crescimento (GH), geralmente por conta de um tumor hipofisário secretor desse hormônio. É importante relembrar um pouco da fisiologia do GH e saber que seus principais reguladores são o GhRH, e somatostatina, grelina e IGF-1.
Epidemiologicamente, os adenomas hipofisários secretores de GH, são a principal causa de acromegalia, mas também pode ser causada por: secreção excessiva de GhRH por tumores hipotalâmicos, secreção ectópica de GhRH por tumores neuroendócrinos ou por secreção ectópica de GH por tumores neuroendocrinos.
Atenção: quando a hipersecreção de GH ocorre antes do fechamento das placas epifisárias em crianças e adolescentes, observa-se um quadro de gigantismo, e a acromegalia é um diagnóstico exclusivo de pacientes com placas de crescimento inativas, ou seja, fechadas.
Sua apresentação clínica pode ser dividida em três categorias de sinais e sintomas:
- Alterações compressivas: explicados pela existência física do tumor ou outros tipos de massas hipofisárias, podem causar sintomas como cefaleia e defeitos de campos visuais. Também pode estar presente deficiência na secreção de gonadotrofinas, manifestando-se por hipogonadismo em ambos os sexos, em que em cerca de 30% dos casos está acompanhada de hiperprolactinemia por “efeito haste”.
- Alterações metabólicas: por ser antagonista da insulina, o GH favorece o surgimento de resistência insulínica, hiperinsulinemia compensatória, diminuição da tolerância à glicose e diabetes mellitus.
- Alterações somáticas: decorrentes da ação trófica do binômio GH/IGF-1, podem causar problemas em diversos tecidos, desde pele e partes moles, ossos e articulações até vísceras.
Dois achados clínicos importantes são “dedos de salsicha”, conferido pelo crescimento dos tecidos moles e do edema em mães, e os papilomas cutâneos em tronco, que possuem associação com a existência de pólipos colônicos em pacientes com acromegalia.
Diagnóstico e tratamento
Seu diagnóstico é feito por rastreio laboratorial, confirmação laboratorial e exame de imagem, deve ser investigado em pacientes nas seguintes situações: paciente possui síndrome compatível com a apresentação clássica da doença, paciente com ausência de apresentação clássica, mas possui comorbidades em associação (hipertensão, hiperidrose, diabetes mellitus tipo 2, entre outras) ou na presença de tumoração hipofisária.
O teste de rastreio recomendado é a dosagem de IGF-1. Uma vez que seus níveis estejam elevador ou em valores que não permitam a exclusão diagnóstica, deve-se avançar para o teste de supressão de GH após sobrecarga de glicose, que confirma a acromegalia caso os níveis de GH estejam acima de 0,4 ng/mL após 2 horas a sobrecarga glicêmica. Confirmado o diagnóstico, deve-se descobrir a origem da hipersecreção hormonal, através de ressonância magnética de sela torácica.
Por fim, o tratamento é feito com os seguintes objetivos: normalização dos níveis séricos de IGF-1, redução do GH para níveis séricos < 1 ng/mL, controle do tamanho do adenoma hipofisário e dos sintomas compressivos associados e neutralização ou redução dos danos irreversíveis causados pelo excesso de GH.
O tratamento mais indicado a ser escolhido é o cirúrgico, com debulking tumoral (retirada da maior massa tumoral possível) ou por medicações como pegvisomanto e análogos da somatostatina (como octreotida, lanreotida e pasireotide), como tratamento farmacológico primário. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico pode não ser indicado inicialmente para o paciente, tornando as medicações o primeiro método, quando:
- Há presença de adenomas extensos e impossíveis de serem totalmente ressecados pelo íntimo contato com os seios cavernosos.
- O paciente apresenta um status clínico que não permite a realização do procedimento ou recusa do paciente em submeter-se a cirurgia.
- O paciente possui indicação clínica que dificulta a indução anestésica ou a abordagem cirúrgica.
A cabergolina também pode ser utilizada, por ser um agonista dopaminérgico e inibir a secreção de GH em alguns casos, mas apresentam resultados inferiores às outras duas opções medicamentosas.
Um terceiro método pode ser utilizado, que é a radioterapia, nos seguintes casos: paciente com intolerância ou falência da terapia medicamentosa, adenomas agressivos ou de comportamento atípico ou recusa do paciente em submeter-se à cirurgia ou à terapia farmacológica de longo prazo.
Incidentaloma hipofisário
O incidentaloma hipofisário (IH) é toda lesão hipofisária detectada em um exame de imagem realizado por outros motivos que não sejam sinais e sintomas associados a doenças hipofisárias. Assim, devemos fazer três perguntas:
- Há hipersecreção de algum hormônio hipofisário?
- Há hiposecreção de algum hormônio hipofisário?
- A anatomia da lesão ameaça estruturas adjacentes?
Caso o IH seja descoberto por tomografia computadorizada, recomenda-se que o paciente faça uma ressonância magnética para melhor avaliação das características e da extensão da lesão. Caso a R mostre que a lesão possui íntimo contato com o quiasma ou os nervos ópticos, o paciente deve ser submetido a uma avaliação oftalmológica.
A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) possui algumas recomendações sobre a avaliação diagnóstica dos incidentaloma hipofisários, sendo elas:
- Avaliação laboratorial: solicitar inventário hormonal de todos os eixos hipofisários (prolactina, IGF-1, ACTH e cortisol, LH e FSH (+ testosterona para homens), TSH e T4 livre.
- Avaliação oftalmológica: solicitar em todos os casos em que a RM evidencia contato da lesão com as vias ópticas, incluindo fundo de olho, avaliação da motricidade ocular intrínseca, acuidade visual e campimetria.
Segundo a Endocrine Society, a indicação cirúrgica é mandatória em alguns casos e ponderada em outros, caso o paciente não tenha indicação cirúrgica transesfenoidal, deve ser acompanhado periodicamente. A frequência das avaliações depende do tamanho da lesão, veja a seguir:
- Microadenoma: nova RM após 1 ano e reavaliação laboratorial somente em caso de alteração clínica compatível com disfunção hipofisária ou alteração do aspecto da lesão ao exame de imagem.
- Macroadenoma: nova RM após 6 meses e reavaliação laboratorial também após 6 meses.
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