Como vai, futuro Residente? Um dos assuntos cobrados nas provas de Residência Médica, principalmente em gastroenterologia e hepatologia, é a hepatite fulminante, correspondente a cerca de 1,4% das questões. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para garantir sua tão sonhada vaga. Vamos abordar desde a etiologia até seu diagnóstico e tratamento. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
Navegue pelo conteúdo
Introdução
A hepatite fulminante, ou insuficiência hepática aguda, consiste em uma lesão hepática aguda que evolui com encefalopatia hepática e prolongamento do tempo de protrombina (INR > ou igual a 1,5). Considera-se aguda a hepatite que leva de 7 a 21 dias entre o início da doença e o aparecimento da encefalopatia hepática.
As suas principais causas são o uso de altas doses de paracetamol e hepatites virais.
No Brasil, a hepatite viral que mais causa hepatite fulminante é causada pelo tipo B.
Além disso, outros medicamentos também podem causar hepatotoxicidade dependendo da dose, chegando a insuficiência hepática por reações idiossincráticas, como antimicrobianos (isoniazida, rifampicina, dapsona, outros), anestésicos (halotano), anti-inflamatórios (diclofenaco), psicotrópicos (quetiapina, fluoxetina, imipramina), agente biológicos (ipilimumab, gemtuzumab), anticonvulsivantes (ácido valproico, fenitoína, carbamazepina), estatinas (atorvastatina, sinvastatina), e outras drogas como propiltiouracil, dissulfiram, e outras.
Outra causa de hepatite fulminante pode ser a hepatite isquêmica, que pode ocorrer em pacientes com hipotensão, sepse, disfunção cardíaca, síndrome de Budd-Chiari, doenças veno-oclusivas e uso de drogas, como a cocaína.
Manifestações clínicas
Clinicamente, para o diagnóstico de hepatite fulminante, o paciente deve apresentar encefalopatia hepática, que se manifesta com redução do nível de consciência, da função intelectual, mudanças no comportamento e personalidade e anormalidades neuromusculares, todos em graus variados. Além disso, pode apresentar também fadiga, mal-estar, letargia, anorexia, náuseas, vômitos, dor no quadrante superior direito, prurido, icterícia, ascite, taquicardia, hipotensão, febre, acidose metabólica, edema cerebral, infecções, insuficiência renal e pancreatite aguda.
A hipertensão intracraniana e o edema cerebral são as principais causas de morte em indivíduos com insuficiência hepática aguda. Os pacientes com hipertensão intracraniana podem apresentar a tríade de Cushing, caracterizada por hipertensão arterial sistêmica, bradicardia e ritmo respiratório irregular, além de hipotonia, muscular, hiperreflexia e alterações das respostas pupilares.
Diagnóstico
O aparecimento de encefalopatia hepática e alargamento do tempo de protrombina após injúria hepática aguda caracteriza uma hepatite fulminante aguda. É necessário definir então a etiologia do quadro, possível em cerca de 60 – 80% dos pacientes, a partir da solicitação dos seguintes exames:
- Hemograma;
- Coagulograma;
- Tipo sanguíneo;
- Sódio, potássio, ureia, creatinina, cálcio, magnésio, glicose;
- TGO, TGP, fosfatase alcalina, GAMA-GT, albumina, bilirrubina, proteína total;
- Gasometria arterial;
- Sorologia para as hepatites virais (A, B, C D, E);
- Anticorpos: antimúsculo liso, FAN, Anti-LKM-1, antimitocôndria;
- Níveis séricos de álcool e paracetamol;
- Cobre urinário e ceruloplasmina;
- Urocultura e hemocultura; e
- Radiografia de tórax, USG de abdome e tomografia de crânio.
Os exames de imagem apesar de não serem essenciais para o diagnóstico, podem auxiliar na investigação etiológica, como a tomografia que pode mostrar o fígado menos denso que a musculatura esquelética, além da própria avaliação neurológica em casos de suspeita de edema cerebral e hipertensão intracraniana.
A biópsia hepática pode ser realizada em casos duvidosos, em que não se consegue identificar a causa da hepatite fulminante.
Tratamento
Alguns pacientes podem evoluir com melhora espontânea, em cerca de 40% dos casos, enquanto outros necessitam de transplante hepático para o tratamento. Os pacientes devem receber ressuscitação volêmica, pois geralmente também se apresentam desidratados. Cuidado: fique atento para não causar hiper-hidratação, pois pode piorar o edema cerebral.
Recomenda-se também um inibidor de bomba de prótons ou bloqueador H2 para prevenir hemorragias do trato gastro-intestinal. Além disso, lembre-se que cerca de 80% dos casos evoluem para infecção, o que torna necessário o uso de alguns antibióticos, como piperacilina com tazobactam e as fluoroquinolonas em casos de achados sugestivos de infecção, como febre, tosse produtiva, leucocitose, dispneia, piora da encefalopatia ou da insuficiência renal.
A terapia nutricional também é muito importante, pois o paciente deve evitar dietas com restrição proteica.
Dependendo da etiologia da hepatite fulminante, seu tratamento se altera na tentativa de evitar um transplante hepático:
- Intoxicação por paracetamol → N-acetilcisteína
- Hepatite B aguda → antivirais (tenofovir ou entecavir)
- Hepatite autoimune → prednisona ou prednisolona 40 a 60 mg/dia
- Hepatite por herpes simples → aciclovir
Além disso, alguns fatores associam-se a um pior prognóstico na insuficiência hepática aguda, como o grau de encefalopatia (quanto maior, pior o prognóstico), idade inferior a 10 anos ou superior a 40, e etiologia por hepatite B, hepatite autoimune, doença de Wilson, síndrome de Budd-Chiari e câncer. Por outro lado, a taxa de sobrevida sem transplante é maior nas hepatites fulminantes por intoxicação por paracetamol, hepatite A, hepatite isquêmica e insuficiência hepática na gravidez.
Encefalopatia hepática e edema cerebral
O manejo da encefalopatia hepática por insuficiência hepática crônica é realizado com medicações de lactulona e antibióticos, mas não demonstram muita efetividade em casos de encefalopatia por hepatite fulminante.
Já para o edema cerebral, o tratamento tem como objetivo manter a pressão intracraniana menor que 20 a 25 mmHg e a pressão de perfusão cerebral acima de 50 a 60 mmHg, com as estratégias mais usadas de uso de manitol e hiperventilação.
O transplante hepático é o tratamento mais efetivo para o edema cerebral, porém, a hipertensão craniana é uma contraindicação ao transplante. Aqui no blog do Estratégia MED você tem acesso a um resumo exclusivo sobre transplante hepático, não deixe de conferir!
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste resumo você aprendeu mais sobre hepatite fulminante. Confira o Portal Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de hepatologia!
Gostou do conteúdo? Não se esqueça de fazer parte do time Estratégia MED acessando a nossa plataforma! Lá você encontra tudo o que precisa sobre diversos temas para as provas de Residência Médica, com acesso às videoaulas, resumos, materiais, simulados, bancos de questões e muito mais exclusivamente para você, futuro Residente! Não deixe de conferir!
Não se esqueça de compartilhar com um amigo futuro residente também. Afinal, quem estuda junto, passa junto!
Você também pode se interessar por:
