Fala, futuro residente! A cardiologia possui temas considerados difíceis durante a nossa graduação. No entanto, o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) possui elevada prevalência em provas. Portanto, convido vocês para juntos dominarmos todo o assunto.
Hoje, quero assumir o compromisso com você, futuro residente, vou tornar esse tema mais palatável. Então, coruja, vem comigo que te darei os pontos essenciais para acertar qualquer questão!
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Introdução
As síndromes coronarianas agudas (SCA) são classificadas em IAM com supra (IAMCSST) e SCA sem supra (SCASSST), no qual a presença do supra é identificada no eletrocardiograma. Já a SCASSST pode ser dividida em: IAM sem supra caso tenha marcadores laboratoriais de lesões cardíacas (troponina) positivas; e em angina instável, caso este marcador esteja negativo.
Diagnóstico do IAMCSST
Esse é um dos diagnósticos que todo médico deve saber realizar, pois a sua não realização de forma rápida e correta, acarretará altos custos hospitalares, além de elevar a morbimortalidade do paciente.
Os principais critérios para detectar supra de segmento ao ECG são:
- Se homem ≥ 40 anos: supra de ST ≥ 2 mm em V2 e V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações.
- Se homem < 40 anos: supra de ST ≥ 2,5 mm em V2 e V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações.
- Se mulher: supra de ST ≥ 1,5 mm em V2 e V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações.
OBS: Nas derivações da parede posterior (V7, V8 e V9) e direitas (V3R e V4R), o supra de ST é definido como uma elevação do ponto J ≥ 0,5mm. Cabe ressaltar que o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo é um equivalente clássico de supra.
A extensão do supra e seu tamanho tem íntima relação ao prognóstico do paciente. Existe uma clássica referência entre derivações acometidas e sua respectiva parede. Procure decorá-las futuro residente!
- As derivações DII, DIII, e aVF indicam acometimento de parede inferior;
- V5 e V6 – parede lateral alta; já DI e aVL referem-se à parede lateral baixa;
- V7, V8, V9 – são derivações de parede posterior;
- V1, V2 E V3 – parede anterosseptal;
- V1 a V4 – anterior;
- V3 e V4 ou V3, V4 e V5 – anterior localizada;
- V4 a V6 DI e aVL – anterolateral; e
- Agora se acometer as derivações de V1 a V6 associado a DI e aVL – teremos o clássico infarto anterior extenso.
Temos 2 artérias coronárias que irrigam o coração, a coronária direita e a coronária esquerda. A direita emite os seguintes ramos: ramo nodal sinoatrial, ramo marginal direito, ramo nodal atrioventricular e ramo interventricular ou descendente posterior. Já a coronária esquerda possui os seguintes ramos: ramo circunflexo, ramo septal e descendente anterior.
Logo, a IAM anterior acomete a artéria descendente anterior, o IAM lateral, ou posterior, a artéria circunflexa e o IAM inferior e IAM de VD acometem a artéria coronária direita.
Marcadores de necrose miocárdica no IAMCSST
Por meio das famosas enzimas cardíacas, definiremos se a SCASSST é uma angina instável ou um IAMCSST. Se estiverem elevadas estamos diante do IAMCSST, se normal estaremos diante da angina instável.
Além disso, essas enzimas têm importância no prognóstico do paciente com SCA.
Quando ocorre necrose do músculo cardíaco, há liberação desses componentes como: mioglobina, creatinoquinase, isoenzima MB e as troponinas T e I.
Atualmente, utilizamos as troponinas ultrassensíveis devido ao seu elevado poder de diagnóstico em comparação às demais enzimas cardíacas, portanto as consideramos como padrão ouro.
Mioglobina: marcador de necrose precoce de infarto, sendo o primeiro a se tornar positivo, porém não é muito específico, com elevados índices de falso-positivos.
CK-MB: também não é muito específica para isquemia miocárdica, porém é muito utilizada para o diagnóstico de reinfarto e infarto periprocedimento.
Troponinas: é considerado o padrão ouro, pois possui a melhor acurácia. As subunidades T e I são as mais utilizadas, elevando-se de 3 a 12 horas após início do evento isquêmico com pico em 24 horas.
Paciente com dor torácica aguda, devem dosar a troponina ultrassensível. Se ela não estiver disponível, pode ser utilizada a troponina convencional. Se os resultados iniciais forem negativos com a troponina convencional, deve-se repetir a dosagem em pelo menos 3 a 6 horas.
Entretanto, se for utilizada a troponina ultrassensível, sua dosagem deve ser feita na admissão e, idealmente, reavaliada em 1 ou 2 horas. Se a troponina (ultrassensível e convencional) não estiver disponível, podemos dosar a CK-MB massa.
Ademais, nunca devemos esperar o resultado das “enzimas cardíacas” para iniciar o tratamento e a terapia de reperfusão. A presença do supra do segmento ST no ECG implica na necessidade imediata de terapia de reperfusão, seja ela farmacológica (trombolíticos) ou mecânica.
Terapias de reperfusão miocárdica no IAMCSST
Estamos chegando ao fim, entretanto as próximas dicas serão cruciais, portanto fique atento.
A terapia de reperfusão está indicada em todos os pacientes com IAMCSST em até 12 horas do início dos sintomas. Para aqueles com evolução tardia (> 12h), podemos considerar a reperfusão entre 12 e 18 horas se houver evidência clínica ou eletrocardiográfica de isquemia.
Classicamente, possuímos duas opções para reperfusão miocárdica:
- Angioplastia: será o tratamento de escolha sempre que possível, com o tempo porta-balão de 90 minutos, se possui o serviço de hemodinâmica, e de 120 minutos, caso você opte por transferir o paciente para um serviço que possua o serviço de hemodinâmica.
- Trombólise: seu principal objetivo é dissolver o trombo de fibrina. Será utilizada quando não se poder realizar a angioplastia. Seu tempo de porta-agulha preferencial é que seja realizada em até 30 minutos.
Lembre-se sempre de afastar as principais contraindicações ao trombolítico antes de infundi-lo:
- Qualquer sangramento intracraniano prévio;
- Dano ou neoplasia no sistema nervoso central;
- Sangramento ativo (exceto menstruação);
- Acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos 3 meses;
- Trauma importante em rosto ou cabeça nos últimos 3 meses;
- Malformação arteriovenosa cerebral conhecida;
- Suspeita de dissecção de aorta; e
- Discrasia sanguínea.
Após a trombólise, avaliaremos os critérios de reperfusão:
- Redução do supra do segmento ST > 50%;
- Melhora da dor;
- Arritmias de reperfusão (ritmo idioventricular acelerado); e
- Pico precoce dos marcadores de necrose miocárdica (troponina e CK-MB).
Por fim, lembre-se das indicações de cirurgia de urgência no IAMCSST:
- Insucesso da intervenção coronariana percutânea com instabilidade hemodinâmica e/ou grande área em risco;
- Isquemia recorrente. • Arritmias ventriculares complexas (ex.: taquicardia ventricular);
- Choque cardiogênico; e
- Complicações mecânicas do infarto (ruptura do VE, comunicação interventricular, ruptura de músculo papilar).
Tratamento farmacológico do infarto agudo do miocárdio com supra de ST
Oxigênio: cateter nasal ou máscara de oxigênio se saturação menor que 94%. Se hipoxemia refratária considerar VNI ou intubação orotraqueal.
Antiagregante plaquetária: dupla antiagregação (AAS + clopidogrel) durante 1 ano. O AAS deve ser realizado em dose de ataque de 300 mg e a dose manutenção será de 100 mg/dia.
No entanto, a dose do clopidogrel varia dependendo da estratégia de reperfusão e da idade do paciente. Os inibidores da glicoproteína IIBIIIA só devem ser iniciados na sala de hemodinâmica se constatarem alta carga trombótica.
Anticoagulantes: pode ser administrado a heparina fracionada ou a de baixo peso molecular. Em caso de angioplastia, a preferencial será a não fracionada.
Nitrato e morfina só será realizado se afastado infarto de VD, pacientes com dores refratárias e hipertensos.
Betabloqueadores: poderá ser realizado, exceto se houver contraindicações como: intervalo PR > 0,24 s, bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo ou terceiro grau sem marca-passo implantado, hipotensão arterial persistente (PAS < 100 mmHg), FC < 50 bpm, congestão pulmonar evidente na presença de descompensação cardíaca, broncoespasmo ativo (asma e DPOC) e doença arterial periférica com isquemia crítica dos membros inferiores.
Chegamos ao fim, futuro residente, gostou desse conteúdo e quer se aprofundar mais no assunto? O blog Estratégia MED tem muito mais informações esperando por você.
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