Como vai, futuro Residente? Além da clínica, é importante que você saiba tudo sobre uma das bases da medicina: a anatomia. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre anatomia e semiologia do membro inferior. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Para entender melhor os livros de anatomia, você deve saber como é a divisão em planos anatômicos.
| CORTE | EIXO | DIVISÃO DO CORPO | ORIENTAÇÃO EM 3D |
|---|---|---|---|
| SAGITAL | Vertical | Direita e esquerda | Anterior, posterior, proximal, distal |
| CORONAL | Vertical | Frente e trás | Medial, lateral, proximal,distal |
| AXIAL | Horizontal | Superior e inferior | Anterior, posterior, medial, lateral |
Anatomia e semiologia do quadril
As questões de anatomia são raríssimas nas provas de ortopedia, mas vale a pena consultar um atlas para ter noção da divisão do quadril em ílio, púbis e ísquio. Não deixe de conferir!
As provas gostam de cobrar as estruturas que passam pelo forame isquiático maior (sete nervos, três artérias e um músculo):
- Nervos: glúteo superior, pudendo, obturador interno, cutâneo posterior da coxa, ciático, glúteo inferior e quadrado femoral;
- Arterias: glútea superior, pudenda inferior e glútea inferior; e
- Músculo: piriforme.
Outro ponto importante para as provas são os testes para o quadril, sendo o mais importante a manobra de Patrick, utilizada para sacroileíte (espondiloartrites). É realizada uma pressão contra a maca, com o quadril em flexão, abdução e rotação externa, formando um 4 – se houver dor no quadril ipsilateral indica coxartrose, e dor na região posterior contralateral indica sacroileíte.
Outras manobras importantes são as de Lewin, Gaenslen, Flamingo, Yeoman, Thomas, entre outras. Confira o material completo do Estratégia MED para saber como funciona cada uma delas.
Anatomia e semiologia do joelho
Assim como do quadril, e do membro inferior em geral, a anatomia não é muito cobrada, mas é importante entender os nervos e a anatomia vascular que o compõem. Por exemplo, os ligamentos cruzados são nutridos pela artéria glandular média, e os meniscos são nutridos pelas artérias geniculares média e inferiores medial e lateral.
Um termo importante é o screw-home, nome dado ao mecanismo que reinicia a marcha, em que o músculo poplíteo inicia uma rotação interna para destravar.
Ainda sobre anatomia, a anatomia vascular é cobrada relacionada à complicações. Lembre-se que a principal artéria lesada é a poplítea, que se origina da femoral profunda, ao passar pelo canal dos adutores. Nesse ponto, ela é fixa e pode ser acelerada em fraturas e luxações. O músculo poplíteo, por sua vez, é o marco anatômico para a artéria poplítea ser dividida nas tibiais e fibular.
A semiologia do joelho é muito rica, atente-se às associações das lesões e estruturas avaliadas, veja as principais manobras:
- Menisco – “teste de Apley”: paciente em decúbito ventral, com joelho fletido a 90°, faz-se a compressão axial com rotação interna ou externa. Deve gerar dor no compartimento correspondente (rotação externa = menisco medial; rotação interna = menisco lateral).
- Ligamento cruzado anterior:
- “Teste da gaveta anterior”: paciente em decúbito dorsal, quadril a 45°, joelho a 90°, sentar sobre o pé e transladar anteriormente a tíbia. Translação acima de 5mm indica lesão. Geralmente é comparativo.
- “Teste de Lachman”: Paciente em decúbito dorsal,, joelho a 30° de flexão, anteriorização da tíbia. Sente-se uma translação maior que do lado preservado.
- Ligamento cruzado posterior – “teste da gaveta posterior”: paciente em decúbito dorsal, quadril a 45°, joelho a 90°, sentar sobre o pé e transladar posteriormente a tíbia. Sente-se, também, translação superior ao contralateral.
- Ligamento colateral medial – “teste do bocejo medial”: Paciente em decúbito dorsal, apoiar a coxa e o tornozelo e fazer um movimento de valgização (lateralização) da perna, primeiro a 30° e depois a 0°. Teste positivo conforme a dor e grau de abertura.
Anatomia e semiologia da perna
O conhecimento mais importante dessa parte é o dos compartimentos da perna, geralmente cobrados no contexto de síndrome compartimental aguda. Há 4 compartimentos, lembrados pelo mnemônico ALPPS:
- A – Anterior: realizam dorsiflexão e extensão dos dedos.
- Músculos: tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos, fibular terceiro;
- Nervos: fibular profundo; e
- Vasos: artérias e veias tibiais anteriores.
- L – Lateral: puxam para lateral.
- Músculos: fibular longo e fibular curto; e
- Nervo: fibular superficial.
- P- posterior profundo: puxam para posterior.
- Músculos: poplíteo, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e tibial posterior;
- Nervo: tibial; e
- Vasos: artéria tibial posterior e artéria e veia fibulares.
- P – Posterior superficial:
- Músculos: gastrocnêmio, solear e plantar.
Sobre os nervos, é importante saber que o nervo fibular comum origina-se do ciático, na altura do joelho, passa ao redor do colo da fíbula e originará os nervos fibulares superficial e profundo, e pode ser lesado nas fraturas da fíbula proximal e em acessos cirúrgicos da região. E o nervo tibial descende entre as cabeças dos gastrocnêmios e vai medialmente no feixe neurovascular, podendo ser lesado com acessos cirúrgicos, mas raramente traumas da região.
Por fim, sobre a semiologia da perna, o principal teste é o de Thompson, feito para investigar lesão do tendão de Aquiles. É feito com o paciente em decúbito ventral e com o joelho fletido. Ao cumprir-se a massa do tríceps sural, faz-se uma contração com flexão plantar do pé no tendão íntegro – teste negativo; quando há lesão, porém, a flexão não ocorre – teste positivo.
Anatomia e semiologia do pé
Sobre o pé, cabe lembrar que, para dar um passo, devem ocorrer relações entre as articulações: flexão da tibiotársica, inversão da subtalar, assimetria da mediotársica e bloqueio da tarso-metatársica. Com isso, o pé estabiliza-se e dá o impulso, e em sequência, faz exatamente o inverso.
Os ligamentos de destaque do tornozelo são os laterais. O complexo lateral é formado pelos ligamentos talofibulares anterior e posterior e pelo calcaneofibular. A sindesmose tibiofibular, por sua vez, é formada pelos ligamentos tibiofibular anterior e posterior e a membrana interóssea (chamada comumente de sindesmose).
Por fim, veja os testes semiológicos de instabilidade do tornozelo:
- Teste da gaveta anterior: consiste em anteriorizar o pé, puxando-o pelo calcâneo, enquanto se estabiliza a tíbia. Isso gerará um “vácuo” onde fica o ligamento talofibular anterior, indicando sua lesão. Ele é o ligamento mais frágil e mais lesado;
- Teste da gaveta posterior: é feito com a posteriorização da fíbula, que só ocorre quando há lesão tanto do tibiofibular anterior quanto da sindesmose;
- Teste de Pillings: faz-se a compressão do terço médio da fíbula. Caso haja lesão do complexo ligamentar tibiofibular distal (que inclui ligamentos tibiofibulares anterior, posterior e sindesmose), haverá dor na região lesada;
- Teste da rotação externa do tálus: como o próprio nome diz, faz-se a rotação externa do tálus por meio da rotação externa do pé com estabilização da tíbia. Se houver lesão da sindesmose, haverá dor na sua região;
- Estresse em varo: testa o complexo ligamentar lateral; instabilidade e dor indicam lesão; e
- Estresse em valgo: testa o complexo ligamentar medial; instabilidade e dor indicam lesão.
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