Quer saber mais sobre a gonorreia? O Estratégia MED separou as principais informações sobre o assunto para você. Vamos lá!
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O que é gonorreia?
A gonorreia é uma infecção sexualmente transmissível causada por uma bactéria Gram-negativa, um diplococo, chamada de Neisseria gonorrhoeae. Tendo os órgãos sexuais como local de origem mais comum, a infecção pode cursar com importantes comprometimentos e sintomatologia sistêmica. Sabe-se que o diplococo em questão é aeróbio, intracelular, imóvel e não formador de esporos. Uma característica estrutural importante do agente causador, que inclusive contribui para a patogenicidade, é a presença de ‘pili’, um prolongamento proteico que auxilia na sustentação, aderência, transmissibilidade e fixação do coco no hospedeiro.
Epidemiologia
A epidemiologia da gonorreia possui apresentação estatística semelhante à de outras infecções sexualmente transmissíveis, como a sífilis. A gonorreia é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais frequentes no mundo e os dados mostram que há quase 200 milhões de casos novos todos os anos.
A prevalência da gonorreia é mais comum na população sexualmente ativa, especialmente entre 15 a 24 anos, mas pode se apresentar em qualquer faixa etária, com grande destaque para indivíduos com relações sexuais desprotegidas com parceiros diversos. Importante mencionar que casos da infecção em crianças podem ser um sinal de abuso sexual que deve ser investigado. Por outro lado, recém-nascidos podem se contaminar na passagem pelo canal vaginal, nessa situação o principal sintoma é a conjuntivite.
A possibilidade de transmissão da infecção, de mulheres para homens, após um sexo vaginal é de 20% e a taxa de transmissão de homens para mulheres pode ser mais alta. A taxa de coinfecção com clamídia, cujo agente causador é Chlamydia trachomatis, é de até 25% em homens heterossexuais e de até 50% nas mulheres, sendo um importante diagnóstico diferencial.
A prevalência estimada da gonorreia é de 0,8% da população mundial e esse número, no Brasil, pode chegar a 1,4% entre a população de 15 a 49 anos, com quase 500 mil casos novos todos os anos.
O paciente, quando infectado, pode manifestar diferentes formas da doença, com sintomas variados, diagnósticos específicos e tratamento mais direcionados. As principais formas são:
Uretrite
Sintomas
O período de incubação da doença costuma ser de 2 a 5 dias após o contato sexual contagiante. Após esse período, os principais sintomas relatados pelos homens são decorrentes da uretrite, como:
- Disúria;
- Prurido intrauretral com sensação de formigamento; e
- Fluxo uretral mucoso, o qual evolui para aspecto mucopurulento de coloração amarelo-esverdeado cuja eliminação é espontânea e em grande quantidade.
Depois desse momento sintomático inicial, as porções próximas ao meato uretral tendem a se tornar edemaciadas e eritematosas, inclusive, causando dor. A epididimite pode estar presente, com dor unilateral no escroto que apresenta sensibilidade e edema. A infecção pode evoluir e comprometer a uretra posterior o que tende a aumentar o volume do conteúdo inflamatório expelido. Os sintomas decorrentes que podem estar presentes são:
- Polaciúria;
- Ardência ao urinar com disúria; e
- Sensação de corte à micção.
Por outro lado, nas mulheres, os sintomas podem ser menos presentes e a prevalência de pacientes assintomáticas é elevada. Quando os sinais estão presentes, normalmente são decorrentes da inflamação das glândulas de Skene (skenite), cursando com secreção amarelada, urgência urinária e disúria.
Algumas complicações possíveis da infecção por gonorreia no homem são: balanopostite, epididimite, estenose uretral, esterilidade e infertilidade, prostatite e infecção nos canais e glândulas de Littré e de Cowper. Já nas mulheres, algumas das possíveis complicações são: anexite, salpingite, gravidez tubária, infertilidade e esterilidade, cistite, bartolinite e doença inflamatória pélvica.
Diagnóstico
O diagnóstico deve ser feito, principalmente, por meio de exames laboratoriais, já que a sintomatologia é pouco específica e a gonorreia apresenta importantes diagnósticos diferenciais, como outras doenças sexualmente transmissíveis e uretrites não gonocócicas.
Existem alguns exames laboratoriais possíveis e disponíveis para o diagnóstico, os principais são:
- Exame bacteríoscópico: a presença do patógeno é pesquisada na secreção uretral colhida por exame direto. Quando o exame é positivo para diplococos Gram-negativos intracelulares, após coloração por método de Gram, o diagnóstico é concluído. Vale ressaltar que se o exame for negativo para a bactéria da gonorreia, o mais indicado é que seja iniciado tratamento para clamídia;
- Cultura: com uso de meios enriquecidos e seletivos para o crescimento da N. gonorrhoeae. Os meios mais utilizados são os de Thayer-Martin modificado, New York City (NYC) e o meio de Martin Lewis. Caso a cultura seja positiva para a bactéria em questão, o diagnóstico é concluído; e
- Prova de degradação de carboidratos: esse exame permite visualizar a produção de ácido formado como resultado da degradação de macromoléculas orgânicas, normalmente, é indicado para a diferenciação do agente causador dentro do gênero Neisseria.
Tratamento
O tratamento é feito à base de antibioticoterapia, que pode ser feita por meio de diferentes drogas, posologias e combinações dependendo da gravidade e das características da infecção. As recomendações mais clássicas para o tratamento da gonorreia eram:
- Cefixima com dose única de 400 mg por via oral (esse esquema vem caindo em desuso);
- Ofloxacina com dose única de 400 mg por via oral;
- Ceftriaxona com dose única de 250 mg por administração intramuscular; e
- Ciprofloxacino com dose única de 500 mg por via oral (esse esquema vem caindo em desuso). Essa droga é contraindicada para pacientes com menos de 18 anos.
Entretanto, a monoterapia com antibiótico está sendo questionada por conta do consequente aumento da resistência a tais fármacos.
Uma alternativa terapêutica atual, normalmente eficaz, e adotada por alguns serviços, inclusive pelo Ministério da Saúde, é a administração de ceftriaxona com dose única de 500 mg por via intramuscular junto com uma dose de 1 g de azitromicina por via oral, tal esquema apresenta eficácia de 99% no tratamento de infecção gonocócica da uretra quando não complicada. Este esquema visa tratar não apenas o gonococo, mas também cobre a clamídia, que frequentemente está associada ao primeiro. Uma alternativa é a dose única de 400 mg de cefixima por via oral + 1 g de azitromicina também por via oral.
Para pacientes alérgicos às cefalosporinas, o mais indicado é administração por via oral de 320 mg de gemifloxacino + 2 g de azitromicina, tendo como alternativa a administração de gentamicina 240 mg por via intramuscular junto com 2 g de azitromicina por via oral.
Cervicite
Sintomas
A cervicite é um dos quadros mais comuns nas mulheres e, normalmente, apresenta-se de forma assintomática. Quando desencadeia sintomas, pode estar presente corrimento vaginal e cérvice edemaciado. A cervicite gonocócica também pode cursar com outros sinais que, normalmente, são pouco específicos, os principais são:
- Dispareunia, a dor após o coito também pode estar presente;
- Sangramentos irregulares, que podem aparecer entre os períodos menstruais ou após a relação sexual;
- Irritação vaginal e/ou vulvar; e
- Disúria.
Diagnóstico
Assim como na uretrite, o diagnóstico da cervicite deve ser feito por meio de exames laboratoriais que confirmem a etiologia patogênica específica do quadro. Infecções por vírus herpes simples e clamídia são importantes diagnósticos diferenciais afastados pelo exame laboratorial. Além disso, etiologias não infecciosas podem estar presentes, como alergias, reação a procedimentos ginecológicos e presença de corpos estranhos. O principal exame utilizado é a análise do exsudato mucopurulento/purulento e a friabilidade cervical pode estar presente, quando ocorre sangramento após o toque do cérvice com um cotonete, por exemplo.
A análise do material coletado é feita, principalmente, por exame bacteríoscópico por técnica de PCR, que pesquisa a presença do patógeno na secreção colhida por exame direto. Coloração por técnica de Gram é outra possibilidade e quando o exame é positivo para diplococos Gram-negativos intracelulares, após coloração por método de Gram, o diagnóstico é concluído. Vale ressaltar que se o exame for negativo para a bactéria da gonorreia, o mais indicado é que seja iniciado tratamento para clamídia. A cultura celular e a prova de degradação de carboidratos são técnicas menos comuns, mas que também podem ser utilizadas.
Tratamento
O tratamento da cervicite gonocócica é semelhante ao tratamento da uretrite. Deve ser feito com a administração de ceftriaxona com dose única de 500 mg por via intramuscular junto com uma dose de 1 g de azitromicina por via oral. Uma alternativa é a dose única de 400 mg de cefixima por via oral + 1 g de azitromicina também por via oral.
Para pacientes alérgicos às cefalosporinas, o mais indicado é administração por via oral de 320 mg de gemifloxacino + 2 g de azitromicina, tendo como alternativa a administração de gentamicina 240 mg por via intramuscular junto com 2 g de azitromicina por via oral.
Conjuntivite
Sintomas
A conjuntivite gonocócica é uma doença com apresentação predominantemente neonatal. A infecção é adquirida, pelo bebê, durante o parto, no momento da passagem pelo canal vaginal da mãe, que está contaminado. Menos de 1% dos casos de conjuntivite neonatal possuem a bactéria Neisseria gonorrhoeae como agente etiológico.
Normalmente, o quadro sintomático se apresenta nos primeiros 5 dias de vida e tende a ser um quadro agudo com presença abundante de secreção purulenta. Um dos achados mais frequentes é um edema importante das pálpebras que pode causar equimose e liberação de grande volume de exsudato. Importante mencionar que, se não tratada, pode evoluir para quadro de ulceração da córnea causando cegueira.
Diagnóstico
Deve ser feito exame bacterioscópico de material conjuntival colhido. Pela coloração de Gram, quando o exame for positivo para diplococos Gram-negativos intracelulares, o diagnóstico é concluído. A pesquisa do agente etiológico, por meio de cultura, ganha destaque na investigação da conjuntivite neonatal e o principal meio utilizado é o de Thayer-Martin modificado. O exame NAAT ou teste de amplificação de ácido nucleico também pode ser utilizado e apresenta elevada sensibilidade na pesquisa direta da bactéria.
Tratamento
O tratamento deve ser iniciado imediatamente e o paciente recém-nascido deve ser hospitalizado, principalmente para evitar maiores complicações oftalmológicas e/ou sistêmicas. A droga de escolha é a ceftriaxona na dose de 25 a 50 mg/Kg (a dose máxima é de 125 mg) que pode ser administrada por via endovenosa ou intramuscular. Pacientes que possuem contraindicação para o uso de ceftriaxona, como aqueles com hiperbilirrubinemia, devem ser tratados com cefotaxima na dose de 100 mg/Kg que também pode ser feita por via endovenosa ou intramuscular. Importante mencionar que pomadas antimicrobianas são ineficazes para esse tipo de infecção.
Doença inflamatória pélvica
Sintomas
Entre 10 e 20% das mulheres o quadro pode cursar com doença inflamatória pélvica, cujos principais sintomas são peritonite pélvica, salpingite, desconforto abdominal inferior, dispareunia, abcessos pélvicos e dor. Além disso, pode estar presente sangramento anormal do útero, corrimento cervical e febre.
A salpingite aguda é uma complicação possível e cursa com dor intensa bilateral, náuseas, vômitos, sangramento irregular e febre. Algumas mulheres podem relatar também disúria e/ou dispareunia.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
É a síndrome caracterizada por uma peri-hepatite por causa gonocócica (também pode ser decorrente da clamídia) causando dor no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos e febre com semelhança a doenças biliares ou hepáticas, após quadro de doença inflamatória pélvica.
Diagnóstico
O Ministério da Saúde recomenda que o diagnóstico da doença inflamatória pélvica (mesmo com etiopatogenia não gonocócica) seja feito com base em critérios estabelecidos. Assim, devem estar presentes 3 critérios maiores associados e 1 critério menor ou, simplesmente, um critério elaborado (também chamado de específico), são eles:
- Critérios maiores:
- Dor na porção inferior do abdômen;
- Dor à palpação de anexos; e
- Dor à mobilização do colo do útero.
- Critérios menores:
- Massa pélvica;
- Elevação de proteína C reativa;
- Elevação da temperatura, com ponto de corte de 37,5°C em medida axilar e de 38,3°C em medida oral;
- Visualização de 5 ou mais leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice;
- Presença de secreção purulenta endocervical e/ou vaginal; e
- Infecção no cérvice do útero comprovada, pode ser por gonococo ou clamídia.
- Critérios elaborados:
- Laparoscopia que demonstra doença inflamatória pélvica;
- Endometrite comprovada por pesquisa histopatológica; e
- Ultrassonografia pélvica que mostra a presença de um abscesso tubo-ovariano ou no fundo do saco de Douglas, complicações possíveis.
A etiologia gonocócica pode ser confirmada através de testes moleculares ou microbiológicos, porém esta diferenciação não é necessária.
Tratamento
A base do tratamento também consiste na antibioticoterapia e pode ser feita com ceftriaxona com dose única de 500 mg por via intramuscular junto com uma dose de 1 g de azitromicina por via oral. Para pacientes internados, a associação ceftriaxona + metronidazol por via endovenosa pode ser indicada. Indivíduos alérgicos às cefalosporinas possuem indicação para administração por via oral de 320 mg de gemifloxacino + 2 g de azitromicina, tendo como alternativa a administração de gentamicina 240 mg por via intramuscular junto com 2 g de azitromicina por via oral. Entretanto, o tratamento deve ser feito com base na manifestação clínica da doença que pode ser bastante diversa. Quando, por exemplo, a salpingite é a principal manifestação, a antibioticoterapia por via oral pode ser eficiente, enquanto para casos que evoluem para Fritz-Hugh-Curtis ou abscesso e que não respondem bem ao tratamento farmacológico, o procedimento cirúrgico deve ser estudado. Vale ressaltar que, dentre as complicações, a evolução do abscesso tuboovariano pode causar rotura do mesmo e deve ser operado em caráter de urgência, já que o quadro pode apresentar importantes prejuízos à hemostasia.
O tratamento medicamentoso pode ser feito de forma ambulatorial ou internada e as principais indicações de hospitalização são: gestação, sintomas graves, febre alta, resposta ineficiente a tratamento oral (ambulatorial) e abscesso tubo-ovariano. Nessas situações, com a paciente internada, a antibióticoterapia deve ser feita por administração endovenosa, outras cefalosporinas podem ser utilizadas também com posologia e abordagem variável de acordo com a sintomatologia presente.
A infecção pelo gonococo pode cursar com outras manifestações de caráter sistêmicos ou localizadas, como:
Gonorreia disseminada
Também chamada de infecção gonocócica disseminada (IGD) ou síndrome artrite-dermatite, é causada pela disseminação por via hematogênica do gonococo, normalmente, por conta da cronificação da infecção no sítio de contaminação inicial. A primeira fase, a bacteriêmica, cursa com sintomas pouco específicos como febre, lesões cutâneas de apresentação papulosas com pústulas, principalmente nas extremidades, e artralgias. O comprometimento reumatológico costuma se apresentar em monoartrite migratória de grandes articulações, tenossinovite também pode estar presente. Algumas complicações possíveis são: endocardite, osteomielite, processos cerebrais, meningite e artrite gonocócica séptica com limitação dos movimentos. A artrite reativa é uma doença com curso parecido e entra como importante diagnóstico diferencial. Pelo comprometimento sistêmico, a técnica de NAAT ou teste de amplificação de ácido nucleico é indicada. Ela confirma o diagnóstico ao procurar especificamente o material genético (DNA) da bactéria. Vale ressaltar que esse exame pode ser feito com material coletado das articulações ou do sangue, quando se suspeita de infecção ativa nesses outros sítios.
Em casos com infecção gonocócica disseminada e/ou artrite gonocócica, algumas alternativas iniciais para o tratamento são:
- Ceftriaxona com administração intramuscular ou endovenosa de 1 g/dia;
- Cefotaxima com administração de 1 g por via endovenosa a cada 8 horas; e
- Ceftizoxima com dose de 1 g por via endovenosa a cada 8 horas.
Essa abordagem deve ser mantida de acordo com a permanência dos sintomas (normalmente por 7 dias) e, então, a terapia por via oral deve ser feita por mais 4 a 7 dias, preferencialmente com azitromicina na dose de 1 g por via oral.
Orofaringe gonocócica
Essa forma de gonorreia é causada, normalmente, pela prática do sexo oral, os principais sinais são inflamação das amígdalas, eritema de faringe podendo causar ulcerações e adenopatias cervicais. Está presente em 10 a 25% dos indivíduos contaminados.
Anorretite gonocócica
Causada, normalmente, pela prática de sexo anal e, mais raramente, por conta da secreção vaginal contaminada na mulher. Quando sintomática, pode cursar com tenesmo, secreção anal purulenta e/ou sanguinolenta, ardor e dor.
Para infecções retais ou faríngeas um swab da região afetada deve ser recolhido e pode ser investigado por NAAT ou mesmo por meio de cultura. O tratamento para essas duas formas de apresentação sintomática da doença é o mesmo da uretrite e consiste na administração preferencial de ceftriaxona com dose única de 500 mg por via intramuscular junto com uma dose de 1 g de azitromicina por via oral.
Segundo a USPSTF, o rastreio populacional não é indicado, a exceção é composta por mulheres com idade igual ou menor a 24 anos e que preencham os seguintes critérios: sexualmente ativas, histórico de DSTs prévias, apresentem comportamento sexual de alto risco ou tenham parceiro com comportamento de alto risco, isto é, trabalho sexual, uso inadequado e inconstante de preservativos e múltiplos ou novos parceiros sexuais. Homens que tenham relações sexuais com outros homens devem ser testados apenas se estiverem sexualmente ativos no último ano ou se, sabidamente, estarem infectados pelo HIV ou terem parceiros infectados.
Vale ressaltar que os parceiros sexuais, principalmente os dos últimos 60 dias, devem ser avisados e testados. Além disso, o uso correto de preservativos é uma importante medida profilática que deve ser orientada e incentivada.
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