A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) divulgou na última sexta-feira (12) as novas diretrizes para o diagnóstico de diabetes mellitus e pré-diabetes. Este consenso traz mudanças significativas que impactam tanto a prática clínica quanto os processos seletivos para residência médica.
Entender essas atualizações é fundamental para os profissionais da saúde. Pensando nisso, o Prof. Enio Macedo e a Prof.ª Larissa Montechi destacam os principais pontos e mudanças no consenso sobre avaliação e tratamento da doença renal diabética em duas aulas exclusivas transmitidas em nosso canal do YouTube. Confira os detalhes abaixo!
Diabete mellitus
Diabetes mellitus é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia, resultante da resistência à ação da insulina nos tecidos e/ou do déficit de produção de insulina pelo pâncreas. As causas dessa doença são multifatoriais, abrangendo tanto fatores ambientais relacionados à doença, quanto genéticos, os quais variam de acordo com o tipo específico de diabetes.
Os dois principais tipos são o Diabetes Mellitus tipo 1, que é uma condição autoimune geralmente diagnosticada na infância ou adolescência, e o Diabetes Mellitus tipo 2, mais comum em adultos e frequentemente associado a hábitos de vida e obesidade. Esses dois tipos representam as formas mais prevalentes da doença na população.
Confira mais informações sobre Diabetes Mellitus: o que é, tipos e muito mais
Como eram os critérios de diagnóstico
Tradicionalmente, o diagnóstico do diabetes mellitus se baseava em quatro métodos principais:
- Glicemia venosa aleatória: em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso), uma glicemia venosa acima de 200 mg/dL confirmava o diagnóstico.
- Glicemia de jejum: glicemia venosa medida após jejum de 8 horas. Valores entre 100 e 126 mg/dL indicavam pré-diabetes, e acima de 126 mg/dL, diabetes.
- Teste oral de tolerância à glicose (TOTG): medição de glicemia duas horas após ingestão de 75g de glicose. Valores entre 140 e 200 mg/dL sugeriam pré-diabetes, e acima de 200 mg/dL, diabetes.
- Hemoglobina glicada (HbA1c): reflete o controle glicêmico dos últimos três meses. Valores entre 5,7% e 6,4% indicavam pré-diabetes, e acima de 6,5%, diabetes.
Novas recomendações para o diagnóstico do diabetes
A partir de julho de 2024, a SBD incluiu o teste oral de tolerância à glicose de 1 hora no algoritmo diagnóstico do diabetes mellitus. Estudos publicados na “Diabetes Research and Clinical Practice” destacaram que esse teste oferece melhor sensibilidade e especificidade em comparação ao TOTG de 2 horas, além de ser mais prático e menos custoso.
Interpretação do TOTG de 1 Hora:
- Normal: menor que 155 mg/dL.
- Pré-diabetes: entre 155 e 208 mg/dL.
- Diabetes: maior ou igual a 209 mg/dL.
Para confirmar o diagnóstico de diabetes, dois testes alterados são necessários, independentemente do método utilizado.
Rastreamento do diabetes
Como era o rastreamento
Anteriormente, o rastreamento no Brasil era recomendado para todos os indivíduos acima de 45 anos, em contraste com a American Diabetes Association, que indicava a partir dos 35 anos. Além disso, o rastreamento era aconselhado para:
- Pessoas com histórico de diabetes gestacional.
- Indivíduos com sobrepeso ou obesidade e pelo menos um fator de risco.
- Pacientes com pré-diabetes.
Novas recomendações de rastreamento
A nova diretriz homogeneizou a idade de rastreamento, recomendando que todos os indivíduos a partir de 35 anos sejam rastreados. Outra adição foi a inclusão do Questionário FINDRISC para avaliar o risco de diabetes em 10 anos. Pacientes com pontuação alta ou muito alta devem ser rastreados.
Como funciona o FINDRISC
O questionário avalia fatores de risco como idade, IMC, circunferência abdominal, histórico familiar de diabetes, atividade física, entre outros. A pontuação é classificada da seguinte forma:
- Menor que 7: baixo risco.
- 7 a 11: risco levemente elevado.
- 12 a 14: risco moderado.
- 15 a 20: alto risco.
- Maior que 20: muito alto risco.
Frequência do rastreamento
- Rastreio negativo com menos de três fatores de risco: a cada três anos.
- Rastreio negativo com três ou mais fatores de risco ou FINDRISC alto/muito alto: anualmente.
- Pré-diabetes: anualmente.
- Um exame positivo para diabetes sem confirmação: a cada seis meses.
Ainda, fica recomendado o rastreio de diabetes em pessoas com:
- MAFLD;
- Endocrinopatias;
- Doenças Pancreáticas;
- HIV; e
- Pessoas em uso de Glicocorticóides e/ou Antipsicóticos.
Para crianças e adolescentes os critérios de rastreio de diabetes mellitus tipo 2 foram mantidos. Confira abaixo o gráfico representando o rastreamento e como deve ser interpretado:
Aproveite e confira a aula exclusiva ministrada pelo Prof. Enio Macedo sobre as novidades nas recomendações e rastreio de diabetes mellitus
Risco cardiovascular no tratamento do diabetes
A nova diretriz enfatiza a importância de estratificar todos os pacientes diabéticos quanto ao risco cardiovascular antes de iniciar ou ajustar o tratamento. Isso ajuda a personalizar a abordagem terapêutica e prevenir complicações cardiovasculares.
Categorias de risco
- Baixo/Intermediário risco: homens abaixo de 50 anos ou mulheres abaixo de 56 anos, com diabetes há menos de 10 anos e sem fatores de risco, sem biomarcadores de alto risco, sem doença cardiovascular subclínica conhecida, sem doença microvascular conhecida e sem história de eventos cardiovasculares.
- Alto risco: homens acima de 50 anos ou mulheres acima de 56 anos, diabetes há mais de 10 anos, ou presença de comorbidades como hipertensão, dislipidemia, ou tabagismo, bem como biomarcadores de alto risco, e presença de doença arterial coronariana (DAC) subclínica ou lesão de órgão alvo.
- Muito alto risco: pacientes com três ou mais fatores de risco e que tiveram eventos cardiovasculares prévios (como infarto do miocárdio ou AVC isquêmico) ou lesões graves de órgãos-alvo (como doença renal crônica avançada).
Tratamento Personalizado
- Monoterapia com metformina: indicada para pacientes recém-diagnosticados com hemoglobina glicada (HbA1c) abaixo de 7,5%. A metformina é a primeira linha de tratamento devido ao seu perfil de segurança, eficácia e benefícios cardiovasculares.
- Terapia dupla: requerida para pacientes com HbA1c entre 7,5% e 9% ou pacientes HbA1c acima de 9% porém assintomáticos. A combinação de metformina com outro agente antidiabético (como inibidores da SGLT2 ou análogos de GLP-1) é recomendada para melhorar o controle glicêmico.
- Terapia baseada em insulina (com ou sem metformina): necessária para pacientes com HbA1c acima de 9% sintomáticos, especialmente se apresentarem sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda de peso) ou níveis de glicose muito elevados. Nestes casos, pode ser considerado o uso de formulações combinadas de Insulina Basal + AGLP1-R para minimizar o ganho de peso que pode ocorrer.
Escolha do segundo antidiabético
- Pacientes DCV estabelecida ou com alto ou muito alto risco cardiovascular: preferência por inibidores da SGLT2 (como empagliflozina ou dapagliflozina) ou análogos de GLP-1 (como liraglutida ou semaglutida), devido aos benefícios cardiovasculares comprovados.
- Doença renal do diabetes: inibidores da SGLT2 são recomendados mesmo em pacientes com clearance de creatinina acima de 20 mL/min, devido à sua eficácia na redução da progressão da doença renal e melhora dos desfechos cardiovasculares.
- Obesidade: análogos de GLP-1 são preferidos para pacientes com índice de massa corporal (IMC) acima de 27, devido ao seu efeito adicional de perda de peso.
Doença renal do diabetes
A diretriz define metas de hemoglobina glicada diferenciadas para pacientes com diferentes estágios de nefropatia diabética:
- Clearance maior que 60 mL/min com albuminúria positiva: meta de HbA1c entre 6,5% e 7%.
- Clearance menor que 60 mL/min: meta de HbA1c entre 7% e 7,9%.
Uso de semaglutida: Em pacientes com clearance de creatinina maior que 25 mL/min e albuminúria acima de 200 mg/g, que já está em uso do inibidor da SGLT2, a semaglutida pode ser considerada para reduzir desfechos renais adversos e melhorar o controle glicêmico.
Hiperglicemia hospitalar
A nova diretriz também simplificou a definição e o manejo da hiperglicemia em ambientes hospitalares, focando em metas glicêmicas menos rigorosas para melhorar a segurança do paciente.
A diretriz atualizada define hiperglicemia hospitalar como glicemia persistente >180 mg/dL. As metas glicêmicas para pacientes internados estáveis são manter glicemia abaixo de 140 mg/dL, reduzindo o risco de mortalidade intra-hospitalar.
Para informações detalhadas, confira também a aula exclusiva ministrada pela Prof.ª Larissa Montechi.
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