O Climatério, também conhecido como transição menopausal, marca um dos períodos mais importantes no corpo e vida de uma mulher: a transição da fase reprodutiva para a não reprodutiva. E indo além da não possibilidade de reprodução, o climatério traz mudanças não apenas biológicas, mas também endócrinas e clínicas, com sintomas que podem perdurar por anos.
Por sua importância para a área da Ginecologia e Obstetrícia, o tema tende a ser um dos mais cobrados em provas de residência médica e processos de revalidação de diploma nos blocos da especialidade, por isso, praticar como o tema vem sendo apresentado pelas principais bancas é essencial. Siga no texto para conferir cinco questões separadas pelo Estratégia MED e coloque em prática seus conhecimentos sobre o Climatério!
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Conceito de Climatério
O climatério é a fase de transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo da mulher, marcado por mudanças endócrinas, biológicas e clínicas, ocorrendo da menacme — período fértil — até a menopausa. Esta última é definida como o último período menstrual, identificado após 12 meses de amenorreia. A perimenopausa, que compreende o início dos sintomas de irregularidade menstrual até o primeiro ano após a menopausa, é uma fase importante.
Como um evento fisiológico decorrente do envelhecimento ovariano, a menopausa geralmente ocorre naturalmente no final da quarta e início da quinta década de vida, com variações globais. A média mundial de idade da menopausa é cerca de 48,78 anos e, antes dos 40 anos, pode ser espontânea ou artificial, tendo implicações clínicas específicas.
Durante o climatério, sintomas como ondas de calor (fogachos), sudorese, fadiga, cefaleia, irritabilidades, sintomas depressivos, insônia e mais, são comuns.
Confira também os seguintes materiais: ResuMED de climatério e terapia hormonal! Caso Clínico de Climatério: o que é, quais os sintomas e mais!
Hospital Sírio-Libanês – HSL (2024)
Mulher de 45 anos de idade queixa-se de ondas de calor intensas desde que foi operada para remoção de tumor de ovário direito, classificado como cistoadenocarcinoma seroso estádio 1, há 3 anos. A cirurgia foi considerada completa (histerectomia, anexectomia bilateral, omentectomia e linfadenectomia, ausência de neoplasia exceto no ovário direito) e não houve necessidade de terapia complementar sistêmica. Refere ter artrite reumatoide em uso de imunobiológico há 6 anos, com melhora importante do quadro de dor articular. Demais exames de rastreamento de neoplasias (mama e cólon) estão normais. Para o tratamento do climatério, indica-se:
A) estrogênio transdérmico.
B) derivados de soja por via transdérmica.
C) progesterona natural micronizada por via vaginal.
D) estrogênio associado a progesterona por via oral.
E) sertralina ou sulpirida.
Resolução: A alternativa A está correta. A paciente não tem contraindicação à terapia hormonal e por não ter útero pode usar estrogênio isoladamente.
A terapia hormonal pode ser dividida em duas categorias: tópica (local) e sistêmica. A terapia sistêmica é composta pelo uso de hormônios por via transdérmica (adesivos ou géis) ou por via oral. Os regimes terapêuticos que podem ser empregados estão descritos abaixo.
– Mulheres histerectomizadas (sem útero): uso de estrogênio isoladamente.
– Mulheres com útero: estrogênio + progestagênio (proteção endometrial).
– Sequencial: estrogênio contínuo + progestagênio (12 – 14 dias no mês ou a cada três a seis meses) -> preferencial até os primeiros anos de pós-menopausa.
Esse esquema apresenta taxa de sangramento maior, porém permite uma regularização do sangramento menstrual, uma queixa bastante comum nessa fase do climatério.
– Contínuo: ambos os hormônios contínuos (preferencial na pós-menopausa).
Já a via tópica é a opção de tratamento para atrofia urogenital. A absorção sistêmica dessa via é mínima, não havendo as mesmas contraindicações dos regimes sistêmicos.
Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais – PSU-MG (2024)
Na vida da mulher, a transição entre o estágio reprodutivo e o não reprodutivo é denominada climatério. Nessa fase, as mulheres apresentam inúmeras necessidades de prevenção de doenças e de promoção de saúde, e os médicos devem estar atentos a uma série de condutas direcionadas à otimização da qualidade de vida. Das recomendações abaixo, qual NÃO É indicada para o climatério?
A) A solicitação de ultrassonografia pélvica e transvaginal para mulheres (de risco habitual) mesmo sem sinais ou sintomas sugestivos de doença demonstra boa relação custo-benefício.
B) Para mulheres com risco habitual e idade superior a 50 anos, recomenda-se o rastreamento do câncer colorretal.
C) Recomenda-se a realização de densitometria óssea para o rastreamento de osteoporose em todas as mulheres com 65 anos ou mais. A densitometria também é indicada para mulheres no climatério com idade inferior a 65 anos que apresentem ao menos um fator de risco para osteoporose.
D) As infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) no climatério e pós-menopausa não podem ser subestimadas. O aconselhamento comportamental e o tratamento da síndrome geniturinária da menopausa são importantes ferramentas para diminuir o risco de ISTs.
Resolução: A alternativa A está incorreta, pois a ultrassonografia transvaginal não é indicada de rotina nessas pacientes. Apenas nos casos de sangramento uterino anormal no climatério ou sangramento pós-menopausa é que devemos solicitar.
Os objetivos das avaliações realizadas no período da transição menopáusica e pós-menopausa são: otimizar a saúde e o bem-estar das pacientes, bem como diagnosticar e estratificar riscos para outros problemas de saúde.
O diagnóstico da transição menopáusica é CLÍNICO, realizado através da anamnese e do exame físico completo, buscando sinais e sintomas associados às modificações características desse período, descritas anteriormente. Exames complementares devem ser solicitados para excluir diagnósticos diferenciais e para rastrear outras comorbidades associadas.
A dosagem de FSH não é necessária para realizar diagnóstico, uma vez que o exame pode se apresentar com valores normais. A dosagem do FSH é importante nos casos em que ocorre amenorreia antes da idade prevista para a menopausa fisiológica ou em mulheres histerectomizadas em que o parâmetro de cessação de sangramento não pode ser avaliado.
São exames importantes nessa fase de vida da mulher:
• TSH e T4, se apresentar sintomas;
• perfil lipídico;
• perfil glicêmico;
• exames do metabolismo ósseo;
• exames de rastreamento indicados pela faixa etária, como mamografia, colonoscopia e colpocitologia oncótica.
Revalida INEP (2023)
Uma mulher de 51 anos vem ao ambulatório de referência mencionando fogachos, insônia, irritabilidade e labilidade emocional há 3 meses. A última menstruação foi há 6 meses e nunca usou hormônios. É hipertensa em uso de medicação com níveis tensionais controlados. Realizou revisão ginecológica recentemente, com exames clínico e complementares normais. Após a explanação do médico sobre os riscos e benefícios da terapia hormonal (TH) no climatério, a paciente informa que deseja usar hormônios para alívio da sintomatologia, solicitando um esquema hormonal de menor risco para o seu organismo.
Considerando as evidências disponíveis quanto ao perfil farmacológico e clínico dos esquemas de TH, o médico deverá prescrever:
A) estradiol 1 mg + acetato de noretisterona 0,5 mg, por via oral, contínuo.
B) estradiol 50 mcg + acetato de noretisterona em adesivo, por via transdérmica, contínuo.
C) estrogênios equinos conjugados 0,625 mg + acetato de medroxiprogesterona 5 mg, por via oral, contínuo.
D) estradiol 1 mg em gel, por via transdérmica, contínuo + progesterona natural micronizada 100 mg, por via vaginal, cíclico.
Resolutação: Alternativa D está correta, pois a combinação entre estradiol transdérmico e progesterona natural é a mais segura pensando em trombose e metabolismo lipídico. Além disso, por ser uma paciente ainda no climatério, pode ser empregado um regime cíclico de progesterona.
A terapia hormonal pode ser dividida em duas categorias: tópica (local) e sistêmica. A terapia sistêmica é composta pelo uso de hormônios por via transdérmica (adesivos ou géis) ou por via oral. Os regimes terapêuticos que podem ser empregados estão descritos abaixo.
–> Mulheres histerectomizadas (sem útero): uso de estrogênio isoladamente.
–> Mulheres com útero: estrogênio + progestagênio (proteção endometrial).
– Sequencial: estrogênio contínuo + progestagênio (12 – 14 dias no mês ou a cada três a seis meses) -> preferencial até os primeiros anos de pós-menopausa.
Esse esquema apresenta taxa de sangramento maior, porém permite uma regularização do sangramento menstrual, uma queixa bastante comum nessa fase do climatério.
– Contínuo: ambos os hormônios contínuos (preferencial na pós-menopausa).
Já a via tópica é a opção de tratamento para atrofia urogenital. A absorção sistêmica dessa via é mínima, não havendo as mesmas contraindicações dos regimes sistêmicos.
Os estrogênios podem ser empregados por via oral, transdérmica ou tópica. O uso por via oral é absorvido pelo trato gastrointestinal e atinge o fígado para a metabolização. Esse processo é chamado de primeira passagem hepática e é responsável pela ativação de outras vias metabólicas hepáticas, ocasionando os seguintes efeitos:
– Aumenta os níveis de globulina carreadora de hormônios sexuais -> reduz a fração livre de androgênio circulante.
– Aumenta os valores de HDL e de triglicérides e reduz os níveis de LDL.
– Aumenta a produção de fatores de coagulação -> hipercoagulabilidade.
– Ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona -> elevação de PA.
A via transdérmica evita essa primeira passagem hepática, não acarretando esses efeitos secundários. Por esse motivo, em pacientes com maior risco trombótico, tabagistas, obesas, hipertensas e com triglicérides elevados, é a via de escolha.
Os progestagênios não têm papel na melhora da sintomatologia do climatério. Seu uso está indicado em pacientes que tenham indicação de TH e que possuam útero, com a única finalidade de promover atrofia endometrial e reduzir o risco de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio associado ao uso de estrogênio exógeno.
Existem diversos progestagênios que podem ser empregados, devendo atender às seguintes características: adequada potência progestacional, segurança endometrial e que preserve os benefícios estrogênicos com mínimo efeito colateral. A progesterona natural micronizada é menos antagônica aos efeitos positivos do estrogênio no metabolismo lipídico e tem efeito menos proliferativo na mama, além de ser a menos associada a aumento de risco trombótico.
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP (2023)
Mulher de 52 anos de idade, encontra-se menopausada há 1 ano, com sintomas climatéricos importantes (fogachos, insônia, fadiga, sem energias para atividades físicas que costumava praticar, irritabilidade, diminuição importante da libido). Não tem contra-indicações para a Terapia Hormonal (TH), não tem antecedentes familiares de câncer de mama e seus exames estão todos normais. Após as devidas orientações, paciente opta pela reposição hormonal (TH). Qual das abaixo seria uma boa opção para esta paciente?
A) Tibolona
B) Tamoxifeno
C) Estrogênio isolado
D) Progestogênio isolado
Resolução: Alternativa A está correta, pois nesse caso a tibolona pode melhorar tanto os sintomas vasomotores quanto as queixas sexuais.
As indicações atuais para o uso de TH são o tratamento de sintomas vasomotores que impactem na qualidade de vida e da atrofia vulvovaginal (uso tópico), além da prevenção e do tratamento da osteoporose em casos individualizados. O uso deve ser feito na chamada janela de oportunidade, isto é, em pacientes até 60 anos de idade e com menos de 10 anos de menopausa. É importante lembrar que a terapia tópica pode ser usada fora da janela de oportunidade por não apresentar absorção sistêmica significativa.
A terapia hormonal pode ser dividida em duas categorias: tópica (local) e sistêmica. A terapia sistêmica é composta pelo uso de hormônios por via transdérmica (adesivos ou géis) ou por via oral. Os regimes terapêuticos que podem ser empregados estão descritos abaixo.
–> Mulheres histerectomizadas (sem útero): uso de estrogênio isoladamente
–> Mulheres com útero: estrogênio + progestagênio (proteção endometrial).
Já a via tópica é a opção de tratamento para atrofia urogenital. A absorção sistêmica dessa via é mínima, não havendo as mesmas contraindicações dos regimes sistêmicos.
Os estrogênios podem ser empregados por via oral, transdérmica ou tópica. O uso por via oral é absorvido pelo trato gastrointestinal e atinge o fígado para a metabolização. Esse processo é chamado de primeira passagem hepática e é responsável pela ativação de outras vias metabólicas hepáticas, ocasionando os seguintes efeitos:
– Aumenta os níveis de globulina carreadora de hormônios sexuais -> reduz a fração livre de androgênio circulante.
– Aumenta os valores de HDL e de triglicérides e reduz os níveis de LDL.
– Aumenta a produção de fatores de coagulação -> hipercoagulabilidade.
– Ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona -> elevação de PA.
No caso dessa paciente, com queixa de redução de libido, o estrogênio, sobretudo por via oral, pode piorar as queixas.
A tibolona é um esteroide sintético derivado da 19-noretisterona com propriedades progestagênica, estrogênica e androgênica, que pode ser empregado como terapia hormonal contínua. Ela apresenta efeito no alívio dos sintomas vasomotores, na atrofia vulvovaginal e na perda de massa óssea. Também tem efeito positivo sobre a sexualidade, o bem-estar e o humor pela ação androgênica da própria molécula e pela redução dos níveis de SHBG.
Sistema Único de Saúde de São Paulo – SUS-SP (2022)
Uma mulher de 49 anos de idade, em menopausa há dezoito meses e queixando-se de ondas de calor, procurou o seu ginecologista. Apresenta hipertensão como doença crônica, em uso de captopril 25 mg, três vezes ao dia. Ao exame clínico inicial, notou-se pressão arterial de 140 x 90 mmHg. Os exames complementares solicitados revelaram: glicemia de 90 mg/dL; colesterol total de 180 mg/dL; LDL de 100 mg/dL; HDL de 40 mg/dL; triglicerídeos de 265 mg/dL; mamografia BIRADS 2; e ultrassonografia transvaginal com eco endometrial de 3 mm. O médico indicou terapia hormonal.
Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
A) A terapia com estrogênio é contraindicada devido à alteração mamária.
B) O estrogênio via transdérmica é uma boa opção, visto que, na via oral, pode elevar ainda mais os triglicerídeos.
C) A administração de estrogênio pode elevar a pressão arterial, tanto por via oral quanto por via transdérmica.
D) O estrogênio por via oral está associado ao aumento de colesterol total e LDL.
E) Na menopausa, há a tendência à redução dos níveis de LDL.
Resolução: Alternativa B está correta. A terapia hormonal pode ser dividida em duas categorias: estrogênica isolada e estroprogestativa.
– à Mulheres histerectomizadas: uso de estrogênio isoladamente
– à Mulheres com útero: estrogênio + progestagênio (proteção endometrial)
Sequencial: estrogênio contínuo+ progestagênio (12- 14 dias no mês ou a cada 3 a 6 meses) à preferencial até os primeiros anos de pós menopausa. Esse esquema apresenta taxa de sangramento maior, porém permite uma regularização do sangramento menstrual, uma queixa bastante comum nessa fase do climatério.
Contínuo: ambos os hormônios contínuos (preferencial na pós menopausa).
Os estrogênios podem ser empregados por via oral, transdérmica (terapia sistêmica) ou tópica. O uso por via oral é absorvido pelo trato gastrointestinal e atinge o fígado para a metabolização. Esse processo é chamado de primeira passagem hepática e é responsável pela ativação de outras vias metabólicas hepáticas, ocasionando os seguintes efeitos:
– aumenta os níveis de globulina carregadora de hormônios sexuaisà reduz a fração livre de androgênio circulantes
– aumenta os valores de HDL e de triglicérides e reduz os níveis de LDL
– aumenta a produção de fatores de coagulaçãoà hipercoagulabilidade
– ativa o sistema renina-angiotensina-aldosteronaà elevação de PA
A via transdérmica evita essa primeira passagem hepática, não acarretando esses efeitos secundários. Por esse motivo em pacientes com maior risco trombótico, tabagistas, obesas, hipertensas e com triglicérides elevados é a via de escolha. As provas de residência gostam muito de abordar questões em que o aluno deve optar pela via transdérmica da terapia hormonal devido as comorbidades da paciente.
Já a via tópica é a opção de tratamento para atrofia urogenital. A absorção sistêmica dessa via é mínima, não havendo as mesmas contraindicações dos regimes sistêmicos.
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