Se você está se preparando para as provas de residência médica, o Derrame Pleural é um tema que merece atenção, pois ele tem grande relevância nos blocos de Clínica Médica e Pneumologia. Ter familiaridade com o conceito da fisiopatologia, suas manifestações clínicas, diagnóstico, manejo clínico e tratamento, entre outros tópicos, é fundamental para alcançar um bom desempenho. Então, para quem deseja mandar bem nas provas, veja abaixo 5 questões resolvidas para praticar e revisar o tema!
O que é o derrame pleural
O derrame pleural é uma síndrome resultante de diversas patologias e mecanismos, caracterizada pelo acúmulo anormal de líquido entre as pleuras. Para entender melhor, vale lembrar a anatomia: os pulmões são revestidos pela pleura, que se divide em pleura visceral (interna) e pleura parietal (externa), com o espaço pleural entre elas, onde circula o líquido pleural — cerca de 1 litro por dia — em equilíbrio dinâmico. No derrame pleural, ocorre um desequilíbrio nesse líquido devido a diferentes mecanismos fisiopatológicos.
O derrame pleural pode ser classificado como transudato ou exsudato, de acordo com o mecanismo envolvido. O transudato ocorre sem agressão pleural, enquanto o exsudato é associado a um processo inflamatório, com aumento da permeabilidade capilar, liberação de mediadores e recrutamento celular.
Os principais mecanismos que levam ao derrame pleural incluem:
- Aumento da pressão hidrostática (transudato);
- Diminuição da pressão oncótica do plasma (transudato);
- Aumento da permeabilidade capilar (exsudato);
- Aumento da pressão negativa no espaço pleural (transudato);
- Passagem transdiafragmática ou ruptura de vasos intratorácicos ou do ducto torácico (transudato ou exsudato).
Confira mais informações sobre o assunto:
- ResuMED de derrame pleural: fisiopatologia, caso clínico, exames e mais
- Flashcards de Derrame Pleural
- Derrame Pleural: tudo sobre!
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP (2023)
Menino, 3 anos de idade, é internado por pneumonia com derrame pleural. Qual alternativa abaixo indica drenagem do derrame?
A. Derrame visível no Rx de tórax.
B. Glicose menor que 60 mg/dl no líquido pleural.
C. Bactérias positivas ao gram no líquido pleural.
D. Aspecto seroso macroscopicamente.
Confira a resolução
Querido Estrategista, temos aqui uma questão direta que exige conhecimentos a respeito do derrame pleural e sua abordagem em crianças.
O derrame pleural é a complicação mais frequente das pneumonias, ele pode ser dividido em:
-Transudatos: não há processo inflamatório e sim alteração na reabsorção do líquido pleural;
-Exsudato: apresenta quadro inflamatório associado.
O derrame pleural parapneumônico pode ser classificado, de acordo com a evolução em três estágios:
-Exsudativo: derrame parapneumônico simples;
-Fibrinopurulento: derrame parapneumônico complicado;
-Fase de organização: observa-se atividade fibroblástica e espessamento de pleura.
O empiema é uma espécie de exsudato e pode ser definido pela presença de bactérias ou pus na cavidade pleural, sendo considerado um derrame complicado.
É muito importante saber inferir e diagnosticar pela clínica um derrame pleural. Uma característica muito comum em crianças com derrame pleural é a persistência da febre, mesmo em vigência de tratamento adequado.
A persistência da febre durante o tratamento da pneumonia é uma das principais dicas para a presença do derrame pleural!
Na presença de derrame pleural, deve ser feita, sempre que possível, a punção torácica para análise do líquido pleural, que é chamada de toracocentese.
Se a análise do líquido pleural, ou seja, se a toracocente se mostrar um derrame parapneumônico complicado, a drenagem torácica em selo d’água está indicada.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, as indicações de drenagem são:
-Líquido com aspecto purulento (= Empiema);
-Presença de bactérias Gram positivas no Gram ou na cultura;
-Comprometimento da expansibilidade pulmonar devido a derrame extenso;
-Glicose < 50mg/dl;
-DHL > 1000 U/L;
-Presença de septações ou loculações
Correta C, a presença de bactérias no líquido pleural, indica derrame complicado, sendo necessária a drenagem em selo d ‘água.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2023)
Paciente de 33 anos, sem comorbidades conhecidas, tabagista e com histórico de consumo eventual de bebidas alcoólicas, foi encaminhado à UPA para o Ambulatório por tosse há 4 semanas, inapetência, calafrios eventuais que relaciona com “febre interna” e discreto emagrecimento. Já havia procurado a UBS local, tendo sido prescritos amoxicilina e anti-inflamatórios por 5 dias. Raio X de tórax revelou volumoso derrame pleural à direita com compressão de cerca de metade do pulmão ipsilateral, sem desvio do mediastino. Optou-se por toracocentese. Assinale a assertiva correta sobre a análise do líquido pleural.
A. Tabagismo e emagrecimento apontam para derrame neoplásico, sendo a análise citopatológica do líquido suficiente para o diagnóstico.
B. Análises de proteínas, pH, LDH e glicose pleurais estabelecem se o líquido é um transudato ou um exsudato.
C. Análises macroscópica (aspecto), bioquímica e bacteriológica auxiliam na definição de derrame complicado/não complicado e na definição da conduta terapêutica.
D. Exame citológico diferencial auxilia o raciocínio diagnóstico em quadros infecciosos, tendo menor importância se a suspeita for neoplásica.
Confira a resolução
Estrategista, observe que estamos diante de um paciente jovem, tabagista, com febre e perda ponderal em que foi constatada a presença de um grande derrame pleural. Nessa circunstância, duas possibilidades etiológicas se destacam: as neoplasias e as síndromes infecciosas, com destaque para a tuberculose pleural. Sendo assim, a análise do líquido pleural torna-se fundamental.
O derrame pleural é uma condição em que há acúmulo anormal de líquido entre as pleuras, membranas que revestem os pulmões e o interior da parede torácica. A toracocentese é um procedimento utilizado para coletar e analisar o líquido pleural, a fim de auxiliar no diagnóstico e na definição da conduta terapêutica.
Alternativa correta C. A análise macroscópica (aspecto), bioquímica e bacteriológica do líquido pleural é essencial para definir se o derrame é complicado ou não complicado e para definir a conduta terapêutica apropriada. Por exemplo, se houver um derrame complicado ou empiema, não basta antibioticoterapia, é necessário fazer a drenagem pleural.
Faculdade de Medicina do ABC (2023)
Homem, 55 anos, submetido recentemente à esofagectomia por adenocarcinoma de esôfago apresentou quadro de insuficiência respiratória aguda, associado à dor inspiratória e fadiga. Uma radiografia de tórax revelou velamento completo do hemitórax à direita. Optou-se pela drenagem torácica que evidenciou a saída de grande quantidade de líquido branco-leitoso. A análise do líquido mostrou elevada concentração de gorduras e predominância linfocítica na contagem celular. Assinale a alternativa correta.
A. Essa entidade pode estar associada a lesões iatrogênicas, trauma torácico ou neoplasias; não havendo relatos de associação com causas infecciosas.
B. Esse paciente deve ser manejado clinicamente com medidas de suporte, reposição hidroeletrolítica e dieta com alto teor de lipídeos, visando à prevenção da desnutrição proteico-calórica.
C. Por tratar-se de complicação pós-operatória, a intervenção cirúrgica deve ser precoce e agressiva. A pleurectomia e a pleurodese são as técnicas mais úteis nos casos persistentes.
D. A instilação de óleo de oliva via sonda nasogástrica, no intraoperatório, pode ajudar na identificação do ducto e da área de vazamento, para o fechamento direto da lesão.
E. Raramente, medidas conservadoras são úteis na resolução desses casos. Tais medidas não devem ser tentadas por mais de uma semana.
Confira a resolução
Antes de tudo, precisamos entender o que é esse líquido de aspecto leitoso, com elevada concentração de gorduras corresponde à linfa, que é primariamente carreada através do ducto torácico.
Em um contexto de cirurgia esofágica, é muito provável que o ducto tenha sofrido uma lesão no trans-operatório, permitindo assim, o extravasamento da linfa em direção à cavidade pleural, levando à condição conhecida por quilotórax.
Lembre-se, a linfa de praticamente todo o corpo é transportada para a circulação venosa através do ducto torácico. Vamos relembrar seu trajeto:
O ducto torácico tem origem na região abdominal, na área do abdome inferior, próximo ao primeiro ou segundo espaço intercostal à esquerda. A partir de sua origem, sobe pela cavidade abdominal em direção ao tórax, onde percorre um trajeto superior e posterior ao longo da coluna vertebral. Por fim, o ducto torácico desemboca na veia subclávia esquerda, próximo à junção entre a veia subclávia e a veia jugular interna esquerda. Portanto, a lesão iatrogênica do ducto, no contexto de esofagectomia foi a causa do quilotórax.
Correta alternativa D: a ingestão oral pré-operatória de óleo de oliva facilita a visualização do ducto torácico, que se torna túrgido em decorrência do aumento de transporte de quilo. Essa medida ajuda a evitar danos inadvertidos e a identificar vazamento de quilo durante a cirurgia.
Seleção Unificada para Residência Médica do Estado do Ceará – SURCE (2023)
O plantonista da UTI solicita o parecer da equipe da cirurgia para avaliar um paciente em ventilação mecânica com derrame pleural moderado e dificuldade de extubação, mesmo após várias medidas para otimização cardiorrespiratória. O paciente realizou cirurgia cardíaca há 03 dias para revascularização miocárdica e evoluiu com choque cardiogênico. A ultrassonografia estima um volume de 700ml de líquido acumulado na pleura direita sem debris. Qual a conduta para esse paciente?
A. Drenagem do tórax em selo d’água.
B. Toracocentese diagnóstica e de alívio.
C. Drenagem de tórax guiada por toracoscopia.
D. Investigação de possível pneumonia subjacente.
Confira a resolução
Associação Médica do Paraná – AMP (2022)
São características da análise do líquido pleural em caso de tuberculose pleural:
A. exsudato – glicose normal ou baixa – predomínio de linfócitos – ADA positivo.
B. transudato – glicose normal ou baixa – predomínio de linfócitos – ADA positivo.
C. transudato – glicose alta – predomínio de polimorfonucleares – ADA negativo.
D. exsudato – glicose normal ou baixa – predomínio de polimorfonucleares – ADA positivo.
E. exsudato – glicose normal ou alta – predomínio de polimorfonucleares – ADA positivo.
Confira a resolução
Resolução: A TB pleural é a forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV. Ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tríade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca, em 60%. Nos pacientes com maior tempo de evolução dos sintomas, pode ocorrer dispneia.
Alternativa correta A. O líquido pleural é cor de palha e, às vezes, hemorrágico. Tem características de exsudato, com concentração de proteínas > 50% da concentração sérica, concentração de glicose normal a baixa, pH de cerca de 7,3 (em certas ocasiões, < 7,2) e predomínio de linfócitos. Em geral, as células mesoteliais são raras ou ausentes. Observa-se baixo rendimento tanto da pesquisa de BAAR (<5%) quanto da cultura (<15%). A determinação da concentração pleural de adenosina deaminase (ADA) constitui teste de triagem útil e a TB pode ser excluída se os valores forem muito baixos.
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