E aí, doc! Vamos ver um caso clínico? O tema de hoje é Acne, uma condição clínica muito comum na sociedade, muitas vezes não tratada, por ser um problema disseminado.
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Tudo certo? Vamos lá!
Identificação: ASF, 17 anos, sexo feminino, estudante, natural de Petrolina – PE.
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História da Moléstia Atual (HMA)
A acne começou de forma leve, aos 13 anos, um ano depois da menarca. Inicialmente, existiam apenas vários cravos e, ao longo do tempo, evoluiu para a presença de pústulas e nódulos. A acne piora em certos períodos do mês, associados ao ciclo menstrual, e há uma preocupação constante com a aparência do rosto. Outra coisa que também agrava o problema é o uso de maquiagem, mas não consegue viver sem. A paciente tentou diversos tratamentos como sabonetes, séruns, máscaras faciais, cremes, mas sem resultados satisfatórios. A paciente refere que a condição afeta suas interações sociais e seu desempenho acadêmico, sendo uma fonte de estresse adicional.
Interrogatório Sistemático (IS)
Gerais: Tem sentido cansaço excessivo e fadiga constante. Não houve perda significativa de peso recentemente.
Pele: Refere cravos e espinhas na região facial, além de várias manchas nos locais onde ela espremeu as espinhas.
Músculo-esquelético: Além da fraqueza muscular, tem sentido dores musculares ou articulares. Não houve limitação de movimento nas articulações.
Cabeça: Nega dores de cabeça. Nega alteração na visão, audição ou sensibilidade facial.
Respiratório: Nega falta de ar, tosse persistente ou produção de catarro. Nega sangramento nasal, espirros frequentes ou obstrução nasal.
Cardiovascular: Nega alteração do ritmo cardíaco, cianose, palpitações, sopros.
Digestivo: Nega vômitos, regurgitação, disfagia, halitose, pirose, dor abdominal, constipação, diarreia, tenesmo.
Genitourinário: Nega alteração da cor da urina, alteração do jato urinário, corrimento vaginal ou uretral, disúria, polaciúria e poliúria.
Neurológico: Nega alteração da marcha ou do equilíbrio, cefaleia, convulsões, desmaios, dislalias, disartria, paralisias, paresias, parestesias, perda de memória, vertigens.
Histórico familiar (HF)
Refere que a mãe possuía muitas espinhas na adolescência e no início da vida adulta.
Exame físico
Exame dermatológico: Foi observado a presença de comedões (cravos) fechados localizados principalmente na testa, nariz e bochechas. Essas lesões apresentam-se em forma de cúpula, lisas e com coloração da pele esbranquiçadas ou acinzentadas. Além disso, foram identificados comedões abertos concentrados predominantemente na testa, nariz e queixo. Essas pápulas não inflamatórias possuem orifício folicular central dilatado, contendo material ceratótico cinza, marrom ou preto visível. A paciente também apresenta acne papulopustulosa mais pronunciadas nas bochechas e no queixo. Além disso, foram observadas áreas com acne nodular, caracterizadas por pápulas grandes, profundamente inflamadas e frequentemente sensíveis ao toque, especialmente na região das bochechas.
Hipóteses diagnósticas
Rosácea: a rosácea é destacada por apresentar eritema, telangiectasias, e pápulas ou pústulas no centro do rosto.
Foliculite: pode parecer semelhante à acne inflamatória, mas há distinções notáveis. Em contraste com a acne, a foliculite não apresenta comedões, e suas lesões tendem a ser uniformes, ao contrário das lesões polimorfas variadas em diferentes estágios de desenvolvimento comuns na acne.
Definição de Acne
A acne vulgaris é uma condição cutânea comum caracterizada pela ocorrência crônica ou recorrente de pápulas, pústulas ou nódulos no rosto, pescoço, tronco ou membros superiores próximos. A formação de comedões (cravos) e o desenvolvimento de inflamação são processos-chave na patogênese da acne vulgar, envolvendo a interação de diversos fatores.
Embora seja mais prevalente em adolescentes e jovens adultos, a acne vulgar não se restringe a essas faixas etárias. A gravidade das manifestações cutâneas varia, desde casos leves até apresentações altamente inflamatórias e desfigurantes. Complicações comuns incluem hiperpigmentação, cicatrizes e efeitos psicossociais adversos.
A acne vulgaris exibe uma distribuição característica, correlacionando-se com áreas do corpo que possuem glândulas sebáceas grandes e sensíveis hormonalmente. Essas regiões incluem o rosto, pescoço, peito, parte superior das costas e braços superiores. A variedade de lesões ativas pode abranger:
- Comedões Fechados: Lesões não inflamatórias, com diâmetro inferior a 5 mm, apresentando-se em forma de cúpula. São lisos e têm coloração que varia entre a cor da pele, esbranquiçada ou acinzentada.
- Comedões Abertos: Outro tipo não inflamatório, essas pápulas possuem diâmetro inferior a 5 mm e exibem um orifício folicular central dilatado contendo material ceratósico, geralmente de cor cinza, marrom ou preta.
- Acne Papulopustular: Lesões inflamadas, relativamente superficiais, que incluem pápulas e pústulas, com diâmetro tipicamente inferior a 5 mm.
- Acne Nodular: Lesões inflamadas mais profundas, caracterizadas por pápulas com diâmetro igual ou superior a 0,5 cm, ou nódulos com diâmetro igual ou superior a 1 cm. Essas lesões frequentemente apresentam sensibilidade.
Essa classificação ajuda a compreender a diversidade de manifestações da acne vulgaris, desde as não inflamatórias até as lesões mais profundas e inflamadas, influenciando a abordagem terapêutica e a compreensão da gravidade do quadro clínico.
Diagnóstico de Acne
O diagnóstico da acne vulgar é predominantemente clínico, baseado no exame físico, sem a necessidade de exames laboratoriais ou biópsias de pele.
O histórico do paciente desempenha um papel essencial na identificação de fatores desencadeantes ou agravantes, sendo útil para direcionar o tratamento e avaliar possíveis doenças associadas, como o hiperandrogenismo.
O exame físico enfoca a observação de lesões características, como comedões (cravos) fechados, comedões abertos, pápulas, pústulas e nódulos, além de considerar a distribuição e estágios das lesões.
A presença de comedões é fundamental para fortalecer o diagnóstico. O histórico também inclui informações sobre a idade, uso de medicamentos, histórico menstrual, antecedentes familiares, sinais de virilização e impacto psicológico.
No momento do diagnóstico, pode-se classificar a acne da seguinte forma:
Acne leve
A acne vulgar leve é caracterizada pela presença de comedões dispersos ou pequenas pápulas inflamatórias, geralmente com diâmetro inferior a 5 mm, e não apresenta cicatrizes associadas.
Aspectos adicionais que qualificam essa forma de acne incluem um envolvimento cutâneo limitado, podendo afetar apenas uma área do corpo ou exibir relativamente poucas lesões em diferentes partes do corpo. Além disso, é comum a ausência de nódulos inflamatórios e a falta de envolvimento cutâneo quase contínuo.
Acne moderada a grave
A acne moderada a grave é caracterizada por uma apresentação visualmente proeminente, evidenciando a presença significativa de comedões ou pápulas inflamadas. Nesse estágio mais avançado da condição, a acne frequentemente envolve a formação de nódulos, além de se manifestar em várias áreas do corpo, com mais do que algumas lesões dispersas.
A presença de cicatrizes associadas torna-se notável, indicando uma resposta inflamatória mais intensa e a potencial formação de lesões mais persistentes.
Tratamento da Acne
O tratamento vai depender do quadro que a acne se apresenta:
Acne leve
A abordagem ao tratamento da acne vulgar leve geralmente prioriza terapias tópicas como método principal. Entre os agentes comumente empregados estão os retinoides tópicos, peróxido de benzoíla (um agente antimicrobiano) e antibióticos tópicos.
Os princípios orientadores do tratamento incluem a eficácia dos retinoides tópicos, como tretinoína, adapaleno, tazaroteno e trifaroteno, que demonstram benefícios tanto para comedões quanto para pápulas e pústulas inflamatórias. Esses retinoides são recomendados como parte do tratamento inicial para a maioria dos pacientes.
Para pacientes com acne predominantemente comedonal, a monoterapia com retinoides tópicos pode ser suficiente. Já para aqueles com acne papulopustular inflamatória, terapias antimicrobianas, como peróxido de benzoíla ou antibióticos tópicos, podem oferecer benefícios adicionais. Esses agentes antimicrobianos desempenham um papel crucial ao reduzir o número de C. acnes pró-inflamatórias que colonizam a pele, contribuindo para a gestão eficaz da condição.
Acne moderada a grave
A acne moderada representa uma forma mais intensa da condição, frequentemente tratada com antibióticos administrados por via oral. Antibióticos como doxiciclina, minociclina, tetraciclina e sareciclina são comumente prescritos, enquanto azitromicina, eritromicina e trimetoprima/sulfametoxazol são alternativas viáveis.
Muitas vezes, é recomendado o uso concomitante de tratamentos tópicos, semelhantes aos utilizados para acne leve, junto com antibióticos orais. Geralmente, um ciclo de antibióticos com duração de aproximadamente 12 semanas é necessário para alcançar benefícios máximos.
Uma abordagem estratégica envolve a interrupção dos antibióticos orais sempre que possível, com a transição para tratamentos tópicos para manter o controle. Devido à possibilidade de recorrência da acne após períodos curtos de tratamento, alguns pacientes podem necessitar de terapias contínuas por meses ou até anos.
É importante observar que mulheres em tratamento prolongado com antibióticos podem desenvolver infecções vaginais por fungos, exigindo tratamento específico.
No caso de acne grave, quando os antibióticos orais mostram-se ineficazes, a isotretinoína oral emerge como o tratamento mais eficaz. Este medicamento, semelhante à tretinoína de uso tópico, é considerado o único com potencial para curar a acne.
Contudo, a isotretinoína está associada a efeitos colaterais sérios, especialmente em relação à gestação. Mulheres em tratamento com isotretinoína são obrigadas a utilizar pelo menos dois métodos contraceptivos antes, durante e após o tratamento, visando evitar a gravidez.
Além disso, outros efeitos colaterais menos graves podem ocorrer. A terapia geralmente se estende por 16 a 20 semanas, podendo, em alguns casos, perdurar por mais tempo.
Formas mais graves de acne, como a acne conglobata, podem demandar prescrição de antibióticos orais, e, em casos mais resistentes, a isotretinoína e corticosteroides por via oral podem ser indicados. Condições específicas, como acne fulminante, podem requerer uma combinação de corticosteroides orais e antibióticos.
Para a piodermite facial, os médicos podem administrar corticosteroides orais e isotretinoína, dependendo da gravidade da situação. O tratamento é sempre personalizado, levando em consideração a intensidade dos sintomas e a resposta individual aos medicamentos.
De olho na prova!
RS – HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC – RS – 2021
Dentre as alternativas a seguir, selecione a que apresenta a melhor relação entre a gravidade de acne e a conduta proposta na atenção primária.
A) Paciente de 13 anos, feminina, apresenta-se com pápulas e pústulas principalmente na face. Tem irregularidade menstrual e alta ingesta de carboidratos. Boa higiene facial, com produtos cosméticos. Recomendado uso de anticoncepcional via oral, associado a cursos de antibióticos via oral e retinóides tópicos.
B) Paciente de 25 anos, masculino, apresenta-se com predomínio de pústulas no tronco e na face, com diversas lesões nodulares e cicatrizes. Faz manipulação das lesões e sente-se desconfortável com o aspecto da pele, com prejuízo da atividade profissional. Recomendado uso de isotretinoína sistêmica na atenção básica e com controle laboratorial anual.
C) Paciente de 13 anos, masculino, apresenta-se com comedões (cravos) na face e no tronco. Encontra-se no início da puberdade, tem dieta balanceada e nível de atividade física adequado. Recomendado uso de retinóides tópicos e higiene adequada da pele – pela manhã e à noite -com proteção solar.
D) Paciente de 20 anos, feminina, apresenta-se com comedões, pápulas e pústulas na face, com aumento de pelos na região pubiana e abdômen, irregularidade menstrual e obesidade. Recomendado avaliação do perfil hormonal laboratorial, início de anticoncepcional combinado, higiene da pele a cada duas horas e proteção solar.
Opção correta: Alternativa “C”
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Referências
Diane Thiboutot, MD, Andrea L Zaenglein, MD. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acne vulgaris. UpToDate, 2022. Disponível em: UpToDate
Emmy Graber, MD, MBA. Acne vulgaris: Overview of management. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
Emmy Graber, MD, MBA. Acne vulgaris: Management of moderate to severe acne in adolescents and adults. UpToDate, 202. Disponível em: UpToDate
