Olá, querido doutor e doutora! A ausculta cardíaca é um dos principais métodos de avaliação clínica da função do coração. A interpretação dos sons captados pelo estetoscópio permite identificar alterações estruturais e hemodinâmicas, auxiliando no diagnóstico de diversas condições cardiovasculares.
Os sons cardíacos são gerados pelo fechamento das valvas, pelo fluxo sanguíneo dentro do coração e, em algumas condições, pelo contato anormal entre estruturas.
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A Ausculta Cardíaca
A ausculta cardíaca é um método amplamente utilizado no exame físico para avaliar a atividade do coração. Com o auxílio do estetoscópio, é possível identificar sons normais e alterações que podem indicar disfunções cardíacas. Os sons captados refletem o funcionamento das valvas, o fluxo sanguíneo dentro do coração e, em algumas condições, o contato anormal entre estruturas. A interpretação correta desses achados auxilia na identificação de valvopatias, insuficiência cardíaca e doenças do pericárdio.
Ambiente e Posição do Paciente
A ausculta cardíaca deve ser realizada em um ambiente silencioso para minimizar interferências externas. Os sons cardíacos possuem baixa amplitude e podem ser mascarados por ruídos ambientais ou mesmo pela respiração do paciente. Além disso, garantir a privacidade do paciente é essencial para que ele se sinta confortável durante o exame.
A posição do paciente influencia diretamente na qualidade da ausculta. O exame pode ser realizado em diferentes posturas, dependendo do som cardíaco que se deseja avaliar com mais precisão:
- Decúbito dorsal: posição padrão para a maioria dos sons cardíacos.
- Decúbito lateral esquerdo: favorece a identificação de sons originados na válvula mitral, como o ruflar da estenose mitral.
- Sentado e inclinado para frente: melhora a percepção de sons provenientes da válvula aórtica, como o sopro da insuficiência aórtica.
O examinador deve posicionar-se à direita do paciente, facilitando a ausculta em diferentes regiões do precórdio. A respiração do paciente também pode influenciar os achados, sendo útil pedir que ele prenda a respiração em determinadas fases do exame para destacar sons específicos.
Uso Adequado do Estetoscópio
A escolha e o manuseio corretos do estetoscópio são essenciais para obter uma ausculta cardíaca precisa. O instrumento deve possuir um diafragma e uma campânula, cada um com sua função específica na captação dos sons cardíacos.
- Diafragma: utilizado para auscultar sons de alta frequência, como as bulhas cardíacas B1 e B2, além dos sopros da insuficiência aórtica e insuficiência mitral. Deve ser pressionado firmemente contra a pele para eliminar ruídos externos.
- Campânula: indicada para captar sons de baixa frequência, como as bulhas B3 e B4, além do ruflar da estenose mitral. Deve ser aplicada levemente sobre a pele para evitar que funcione como um diafragma.
Técnica de Aplicação
Para uma ausculta eficiente, o estetoscópio deve estar em contato direto com a pele, evitando o uso sobre roupas, pois isso pode gerar ruídos indesejados. A pressão exercida sobre o tórax deve ser ajustada de acordo com a peça utilizada:
- Pressão leve ao usar a campânula.
- Pressão moderada a firme ao usar o diafragma.
Correlação com a Respiração
Alguns sons cardíacos sofrem variações conforme o ciclo respiratório. Por exemplo, sopros do coração direito costumam se intensificar na inspiração, enquanto os do coração esquerdo são mais audíveis na expiração.
Focos de Ausculta
A ausculta cardíaca é realizada em áreas específicas do precórdio, conhecidas como focos de ausculta, onde os sons das valvas cardíacas são melhor percebidos. Embora os ruídos cardíacos sejam transmitidos por todo o tórax, esses pontos auxiliam na localização precisa dos sons normais e patológicos. Os focos clássicos incluem:
- Foco aórtico: localizado no 2º espaço intercostal direito, próximo ao esterno. É a melhor área para ouvir os sons da válvula aórtica, incluindo o sopro da estenose aórtica.
- Foco pulmonar: localizado no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. Permite a avaliação dos sons da válvula pulmonar, sendo um local importante para auscultar desdobramentos da segunda bulha.
- Foco aórtico acessório: localizado no 3º espaço intercostal esquerdo, próximo ao esterno. Também chamado de foco de Erb, pode ser útil na identificação de sopros originados na válvula aórtica e na válvula pulmonar.
- Foco tricúspide: localizado próximo à base do apêndice xifoide, levemente à esquerda. É o local ideal para a ausculta dos sons provenientes da válvula tricúspide.
- Foco mitral: localizado no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. É a área onde a atividade da válvula mitral é melhor percebida, sendo essencial para avaliar condições como estenose e insuficiência mitral.
Bulhas Cardíacas
As bulhas cardíacas são sons gerados pelo fechamento das valvas cardíacas durante o ciclo cardíaco. São classificadas em bulhas normais (B1 e B2) e bulhas acessórias (B3 e B4), sendo fundamentais para a avaliação da função cardíaca e possíveis alterações hemodinâmicas.
Primeira Bulha (B1)
A B1 é gerada pelo fechamento das valvas mitral e tricúspide, marcando o início da sístole.
- Localização mais audível: foco mitral e foco tricúspide.
- Características: som mais grave e prolongado em comparação à segunda bulha.
- Fatores que aumentam a intensidade: taquicardia, estados hipercinéticos (febre, hipertireoidismo) e estenose mitral.
- Fatores que reduzem a intensidade: insuficiência mitral, disfunção ventricular severa e pericardite constritiva.
Segunda Bulha (B2)
A B2 é causada pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar, indicando o fim da sístole e o início da diástole.
- Localização mais audível: foco aórtico e foco pulmonar.
- Características: som mais agudo e curto do que a primeira bulha.
- Desdobramento fisiológico: durante a inspiração, a B2 pode apresentar um desdobramento, pois a válvula pulmonar se fecha um pouco depois da aórtica devido ao aumento do retorno venoso para o ventrículo direito.
Terceira Bulha (B3)
A B3 ocorre durante a fase inicial da diástole, sendo causada pelo enchimento rápido do ventrículo.
- Localização mais audível: foco mitral, com paciente em decúbito lateral esquerdo.
- Características: som de baixa frequência, melhor ouvido com a campânula do estetoscópio.
- Significado clínico: pode ser normal em jovens e atletas, mas sua presença em adultos sugere insuficiência cardíaca ou sobrecarga de volume ventricular.
Quarta Bulha (B4)
A B4 ocorre no final da diástole, resultando da contração atrial forçada contra um ventrículo com complacência reduzida.
- Localização mais audível: foco mitral e tricúspide, com paciente em decúbito lateral esquerdo.
- Características: som de baixa frequência, captado melhor com a campânula.
- Significado clínico: frequentemente associada à hipertrofia ventricular, hipertensão arterial sistêmica e cardiopatia isquêmica.
Sopros Cardíacos
Os sopros cardíacos são sons gerados pela passagem turbulenta do sangue através das valvas ou estruturas cardíacas. Podem ser fisiológicos, quando não indicam doença estrutural, ou patológicos, quando resultam de disfunções valvares ou outras alterações hemodinâmicas. Os sopros são categorizados de acordo com sua relação com o ciclo cardíaco.
Sopros Sistólicos
Ocorrem entre a primeira (B1) e a segunda bulha (B2). São divididos em:
- Sopros ejetivos: possuem padrão crescente-decrescente, típicos da estenose aórtica e estenose pulmonar.
- Sopros holossistólicos: mantêm intensidade constante ao longo da sístole, como na insuficiência mitral e insuficiência tricúspide.
- Sopros telessistólicos: surgem no final da sístole, como o sopro do prolapso da válvula mitral.
Sopros Diastólicos
Ocorrem entre a segunda (B2) e a primeira bulha (B1) do próximo ciclo. Geralmente indicam doença cardíaca significativa. São divididos em:
- Sopros de regurgitação diastólica: sons suaves e decrescentes, como no caso da insuficiência aórtica e insuficiência pulmonar.
- Sopros de enchimento diastólico: sons mais graves e de baixa frequência, como no ruflar da estenose mitral.
Sopros Contínuos
Presentes durante toda a sístole e diástole. São característicos de condições com comunicação anormal entre vasos ou câmaras, como na persistência do canal arterial (PCA) e fístulas arteriovenosas.
Características Importantes na Avaliação dos Sopros
- Intensidade: classificada de 1 a 6, sendo o grau 1 quase imperceptível e o grau 6 audível sem encostar o estetoscópio no tórax.
- Timbre e tonalidade: podem ser agudos, graves ou rudes, auxiliando na diferenciação entre sopros valvares.
- Irradiação: alguns sopros se propagam para outras áreas, como o sopro da estenose aórtica, que pode ser auscultado na fúrcula esternal e no pescoço.
- Manobras de reforço: posições específicas podem aumentar ou reduzir a intensidade do sopro, ajudando no diagnóstico.
Descrição de uma Ausculta Cardíaca
A descrição da ausculta cardíaca deve ser clara e estruturada, abordando ritmo, bulhas, sopros e sons acessórios. Um relato bem elaborado contribui para a comunicação clínica e direciona a investigação diagnóstica.
Exemplo de Descrição Normal
Ritmo cardíaco regular em 2 tempos (2T), bulhas normofonéticas (BNF), sem sopros ou outros sons acessórios.
Estrutura para Descrição da Ausculta Cardíaca
Ritmo Cardíaco
- Regular: frequência constante e intervalos simétricos entre os batimentos; e
- Irregular: variação no tempo entre batimentos (exemplo: fibrilação atrial).
Frequência Cardíaca
- Normalmente entre 60-100 bpm;
- Taquicardia: >100 bpm; e
- Bradicardia: <60 bpm.
Bulhas Cardíacas (B1 e B2)
- BNF (bulhas normofonéticas): bem definidas, com intensidade habitual;
- Hipofonéticas: abafadas, observadas em derrame pericárdico e obesidade;
- Hiperfonéticas: mais intensas, comuns em estados hiperdinâmicos; e
- Desdobramentos: fisiológico ou patológico.
Bulhas Acessórias (B3 e B4)
- B3 presente: pode indicar sobrecarga de volume (insuficiência cardíaca); e
- B4 presente: associada a disfunção diastólica e hipertrofia ventricular.
Sopros
Caso identificados, devem ser descritos quanto a:
- Localização (foco mitral, tricúspide, aórtico, pulmonar);
- Fase do ciclo cardíaco (sistólico, diastólico, contínuo);
- Intensidade (grau I a VI);
- Irradiação (para carótidas, axila etc.); e
- Variação com manobras (Valsalva, decúbito lateral).
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Referências Bibliográficas
- BICKLEY, L. S. Propedêutica Médica de Bates: Guia para o Exame Físico e Anamnese. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
- DALTO, P. C. Semiologia Cardiovascular. Estratégia MED, 2025.
- MEDTV, Dr Julio Massao. Ausculta cardíaca anormal. Youtube, 25 agt. 2021
