O exame físico do pescoço é um componente essencial da avaliação clínica, permitindo a detecção de alterações em estruturas como linfonodos, glândula tireoide, traqueia e grandes vasos.
Olá, querido doutor e doutora! Por meio de técnicas como inspeção, palpação e ausculta, o examinador pode identificar sinais de infecções, doenças autoimunes, neoplasias e problemas vasculares. A realização cuidadosa desse exame oferece informações valiosas para o diagnóstico e a orientação terapêutica, sendo uma prática importante tanto para médicos generalistas quanto para especialistas que lidam com condições cervicais e sistêmicas.
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O Exame Físico do Pescoço
O exame físico do pescoço é um procedimento clínico que visa avaliar diversas estruturas anatômicas da região cervical, incluindo linfonodos, glândula tireoide, traqueia e grandes vasos. Esse exame permite identificar alterações que podem indicar patologias locais ou sistêmicas, além de orientar o diagnóstico diferencial. A inspeção e a palpação são as técnicas principais utilizadas para avaliar características como simetria, presença de massas, mobilidade das estruturas e alterações nos linfonodos, fornecendo informações relevantes para a condução clínica.
Regiões do Pescoço
O pescoço é dividido em duas regiões principais, delimitadas pelo músculo esternocleidomastóideo, que formam os triângulos cervical anterior e posterior. Essas divisões facilitam a localização anatômica das estruturas e a realização do exame físico.
- Trígono anterior: essa área é limitada superiormente pela mandíbula, lateralmente pelo músculo esternocleidomastóideo e medialmente pela linha média do pescoço. Nessa região encontram-se a glândula tireoide, a cartilagem tireóidea, a traqueia e os principais vasos cervicais, como as artérias carótidas e as veias jugulares internas.
- Trígono posterior: é delimitado pelo músculo esternocleidomastóideo, pelo músculo trapézio e pela clavícula. Essa região abriga parte da rede de linfonodos cervicais e é importante na avaliação de massas, linfonodomegalias e alterações de mobilidade.
- Estruturas da linha média: a linha média do pescoço inclui estruturas palpáveis como o osso hioide, a cartilagem tireóidea (conhecida pelo “pomo de Adão”), a cartilagem cricóidea e os anéis traqueais. A glândula tireoide, situada nessa área, se estende lateralmente para envolver parcialmente a traqueia e o esôfago.
- Rede linfática: o pescoço possui várias cadeias linfáticas, incluindo linfonodos submandibulares, submentonianos, cervicais superficiais, cervicais profundos, supraclaviculares e tonsilares. Essas cadeias drenam diversas regiões da cabeça e pescoço fundamentais para a detecção de processos inflamatórios ou neoplásicos.
Ordem do Exame Físico
O exame físico do pescoço é conduzido de maneira sistemática, utilizando inspeção, palpação e, em alguns casos, ausculta. A seguir, apresenta-se a sequência recomendada para uma avaliação completa:
Inspeção: Com o paciente em posição sentada e com o pescoço levemente estendido, o examinador deve observar a simetria do pescoço, identificando a presença de massas, abaulamentos, retrações, ou assimetrias. A inspeção permite detectar aumento de volume das glândulas, como a tireoide, ou a presença de linfonodos visíveis.
Palpação das estruturas linfáticas: A palpação é realizada com as pontas dos dedos, utilizando movimentos suaves e circulares. O paciente deve estar com o pescoço levemente fletido para frente e relaxado para facilitar a palpação.
Palpação da tireoide: A palpação da glândula tireoide é feita posicionando os dedos abaixo da cartilagem cricóidea e pedindo ao paciente para deglutir. O movimento da glândula durante a deglutição facilita a identificação de nódulos e assimetrias.
Palpação da Traqueia: A traqueia deve ser palpada para verificar se está centralizada. Isso é feito colocando um dedo em cada lado da traqueia e comparando os espaços entre a traqueia e o músculo esternocleidomastóideo de ambos os lados. O desvio da traqueia pode indicar a presença de massas ou problemas intratorácicos.
Ausculta (quando necessário): Em casos de suspeita de hipertireoidismo ou outras alterações vasculares, realiza-se a ausculta sobre a tireoide para detectar a presença de sopros, que indicam aumento do fluxo sanguíneo na glândula.
Inspeção
A inspeção do pescoço é a primeira etapa do exame físico e tem como objetivo observar visualmente as características da região cervical. Essa etapa é realizada com o paciente em posição confortável, geralmente sentado, com o pescoço levemente estendido para facilitar a visualização. A iluminação adequada é importante para identificar detalhes, especialmente quando se busca alterações sutis. Os aspectos avaliados na inspeção incluem:
- Simetria: avaliar se ambos os lados do pescoço são simétricos em relação à forma e volume. Assimetrias podem sugerir a presença de massas, como aumento de um dos lobos da tireoide, linfonodomegalias ou deformidades ósseas e musculares.
- Volume e contorno: observar possíveis abaulamentos, retrações ou deformidades no contorno do pescoço. A presença de áreas inchadas ou depressões pode ser indicativa de condições como aumento da tireoide (bócio), tumores ou linfadenomegalias.
- Pele: avaliar a integridade da pele, a presença de cicatrizes, fístulas, edema, eritema (vermelhidão) ou sinais de inflamação. Cicatrizes podem sugerir histórico de cirurgias na região, como tireoidectomias ou procedimentos para remoção de linfonodos.
- Presença de massas visíveis: identificar se há massas visíveis que se tornam mais evidentes durante a deglutição. Pedir ao paciente para engolir um gole de água durante a inspeção ajuda a observar a movimentação da glândula tireoide, que normalmente sobe e desce com a deglutição. Massas que se movem com a deglutição sugerem origem na tireoide ou estruturas anexas à traqueia.
- Pulsação visível dos vasos cervicais: a veia jugular externa, que cruza sobre o músculo esternocleidomastóideo, pode ser visível e é útil na avaliação da pressão venosa jugular. A pulsação visível anormal dos vasos cervicais pode indicar alterações hemodinâmicas, como insuficiência cardíaca.
- Movimentação e postura do pescoço: observar a postura e o movimento do pescoço do paciente. Limitação de movimento, inclinações anormais ou posições de alívio podem indicar dor, ou problemas estruturais na coluna cervical, ou musculatura.
Palpação das Estruturas Linfáticas
Técnica de Palpação
A palpação dos linfonodos deve ser realizada utilizando as polpas dos dedos indicador e médio, com movimentos circulares e suaves. Isso permite avaliar com precisão a superfície e a consistência dos linfonodos.
O paciente deve estar relaxado, preferencialmente com o pescoço levemente fletido para frente, ajudando a relaxar a musculatura do pescoço e facilita a palpação. Em alguns casos, pode-se inclinar levemente a cabeça do paciente para o lado oposto ao que está sendo examinado para melhor acesso à região.
A palpação pode ser feita simultaneamente nos dois lados do pescoço para comparar as estruturas bilaterais, exceto no caso do linfonodo submentoniano, sendo mais bem avaliado com palpação unimanual.
Características dos Linfonodos a Serem Avaliadas
- Tamanho: linfonodos pequenos e discretos podem ser normais, mas aumentos significativos sugerem a necessidade de investigação. As dimensões dos linfonodos são descritas em milímetros ou centímetros.
- Consistência: linfonodos normais geralmente têm consistência fibroelástica. Linfonodos endurecidos podem sugerir processos malignos, enquanto linfonodos amolecidos podem estar associados a infecções.
- Mobilidade: linfonodos móveis são mais comuns em processos benignos. A aderência a planos profundos, com mobilidade limitada, pode indicar malignidade.
- Sensibilidade: linfonodos dolorosos à palpação sugerem inflamação ou infecção. A ausência de dor, especialmente em linfonodos endurecidos, pode levantar a suspeita de processos neoplásicos.
- Delimitação: linfonodos bem delimitados, solitários, ou múltiplos e coalescentes (agrupados) devem ser descritos. A coalescência pode indicar processos crônicos ou malignos.
Interpretação dos Achados
- Linfonodos pequenos, móveis, indolores e bem delimitados são geralmente considerados normais, especialmente em crianças e jovens.
- Linfonodos aumentados, fixos, duros e indolores podem indicar neoplasias, enquanto linfonodos dolorosos e amolecidos são frequentemente observados em infecções como faringites ou infecções dentárias.
- A presença de linfonodos supraclaviculares aumentados, especialmente à esquerda, deve ser investigada com maior atenção, ao poder indicar a presença de metástases de neoplasias abdominais ou torácicas (sinal de Virchow).
Palpação da Traqueia
Técnica de Palpação
- O paciente deve estar em uma posição confortável, preferencialmente sentado, com o pescoço relaxado e levemente estendido. Isso facilita a identificação da traqueia e suas relações com as estruturas circundantes.
- O examinador posiciona-se à frente do paciente e utiliza um dedo indicador para palpar a traqueia. O dedo é colocado suavemente ao longo de um lado da traqueia, seguindo o trajeto do espaço entre a traqueia e o músculo esternocleidomastóideo.
- Repete-se o procedimento do outro lado, comparando os espaços entre a traqueia e o músculo em cada lado. Os espaços devem ser simétricos em condições normais.
Desvio da Traqueia
A traqueia deve estar centralizada na linha média do pescoço. Qualquer desvio perceptível durante a palpação deve ser investigado por poder indicar a presença de patologias subjacentes.
- Desvio para um lado pode ocorrer em casos de massas cervicais, como tumores da tireoide ou linfonodos aumentados, que empurram a traqueia para o lado oposto.
- Desvio para o lado afetado pode ser observado em condições intratorácicas, como atelectasias (colapso pulmonar) ou fibrose pulmonar, onde a tração do tecido afetado puxa a traqueia para o mesmo lado da lesão.
- Desvio para o lado oposto pode ocorrer em casos de pneumotórax (acúmulo de ar no espaço pleural) ou massas mediastinais que empurram a traqueia para longe do lado afetado.
Ausculta
Indicações para a Ausculta
Avaliação da tireoide: quando há suspeita de hipertireoidismo, a ausculta sobre a glândula tireoide pode detectar um sopro, sendo um som contínuo associado ao aumento do fluxo sanguíneo na glândula. Esse achado sugere um estado de hiperatividade da tireoide, como na doença de Graves.
Avaliação dos vasos cervicais: em pacientes com fatores de risco cardiovascular ou sintomas sugestivos de insuficiência arterial, como tontura, síncope ou zumbidos, a ausculta das artérias carótidas é realizada para detectar sopros que podem indicar estenoses ou outras obstruções vasculares.
Técnica de Ausculta
- Posição do paciente: o paciente deve estar sentado, com a cabeça levemente inclinada para trás para facilitar o acesso à região anterior do pescoço.
- Uso do estetoscópio: o examinador posiciona o diafragma do estetoscópio sobre a glândula tireoide (em ambos os lobos e no istmo) e solicita que o paciente mantenha a respiração suspensa por alguns segundos para evitar ruídos respiratórios que interfiram na ausculta.
- A ausculta das artérias carótidas é realizada com o estetoscópio posicionado suavemente sobre as artérias, geralmente em duas ou três áreas ao longo de seu trajeto, desde a borda superior do esterno até próximo ao ângulo da mandíbula. O paciente também deve ser orientado a suspender a respiração por alguns segundos para minimizar os ruídos respiratórios.
Interpretação dos Achados
- Sopros tireoidianos: a presença de um sopro sobre a tireoide é caracterizada por um som semelhante a um murmúrio cardíaco, mas de origem extra cardíaca. Ele é contínuo e resulta do aumento do fluxo sanguíneo pela vascularização da glândula, frequentemente observado em estados de hipertireoidismo.
- Sopros carotídeos: um sopro sobre a artéria carótida indica turbulência do fluxo sanguíneo, que pode ser causada por estenoses (estreitamentos), placas de aterosclerose ou outras obstruções. A detecção de um sopro sugere a necessidade de avaliação mais detalhada, como ultrassonografia Doppler, para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da obstrução.
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Referências Bibliográficas
- BATES, propedêutica médica / Lynn S. Bickley; Peter G. Szilagyi; tradução Maria de Fátima Azevedo. – 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
- PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
