Olá, querido doutor e doutora! A síndrome de Gradenigo é uma condição neurológica rara e potencialmente grave, resultante da disseminação de infecções otológicas para a base do crânio. Apesar de menos frequente na era antibiótica, ainda representa risco clínico significativo, especialmente em pacientes imunocomprometidos ou com otites crônicas. A apresentação clínica pode ser sutil e variar da tríade clássica, exigindo atenção aos sinais neurológicos precoces.
Nem todos os pacientes apresentam simultaneamente otite, dor facial e paralisia do VI par craniano, o que pode dificultar o diagnóstico inicial.
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Conceito
A síndrome de Gradenigo é uma condição neurológica rara, descrita em 1907 por Guisseppe Gradenigo, caracterizada pela presença de três manifestações: otite média supurativa, dor facial na distribuição do nervo trigêmeo e paralisia do nervo abducente (VI par craniano). Essa tríade decorre da propagação de uma infecção da orelha média para a ponta petrosa do osso temporal, levando à inflamação local que compromete estruturas neurológicas adjacentes.
Fisiopatologia
A síndrome de Gradenigo se desenvolve a partir da disseminação de uma infecção do ouvido médio para o ápice petroso do osso temporal, região anatomicamente complexa e rica em estruturas neurológicas. Essa extensão infecciosa pode ocorrer por diferentes vias: trajetos aéreos pneumatizados, canais vasculares ou por extensão direta através de planos fasciais.
Na ponta petrosa do osso temporal, o processo inflamatório torna-se perigoso por sua proximidade com duas estruturas críticas: o gânglio trigeminal e o nervo abducente. A inflamação extradural pode afetar o gânglio trigeminal, gerando dor intensa na região orbitária ou maxilar, enquanto o envolvimento do VI par craniano resulta em diplopia e paralisia da musculatura lateral do olho. Em estágios avançados, a infecção pode atingir outros nervos cranianos e estruturas da base do crânio, ampliando o espectro de manifestações clínicas.
Epidemiologia e fatores de risco
Com o advento da antibioticoterapia moderna, a síndrome de Gradenigo tornou-se rara, sendo hoje considerada uma complicação incomum da otite média. Era mais frequentemente observada nas primeiras décadas do século XX, quando infecções otológicas eram tratadas de forma tardia ou ineficaz.
Atualmente, os casos são esporádicos, com maior prevalência em pacientes imunocomprometidos, como aqueles com diabetes mellitus, em uso de corticoterapia de alta dose, ou com imunodeficiências adquiridas, como no caso da infecção pelo HIV. Crianças com otite média recorrente e adultos com mastoidite crônica também apresentam risco aumentado. Além disso, infecções de orelha média não tratadas ou parcialmente tratadas permanecem como o principal fator predisponente para a progressão até a ponta petrosa.
Avaliação clínica
A apresentação clínica da síndrome de Gradenigo pode variar bastante, mas é tradicionalmente descrita por uma tríade de sintomas:
- Otite média supurativa persistente: geralmente com otorreia purulenta de longa duração.
- Dor facial ou retro-orbitária: corresponde à irritação do ramo oftálmico do nervo trigêmeo, podendo se manifestar como cefaleia localizada ou dor facial unilateral profunda.
- Diplopia por paralisia do VI par craniano: o acometimento do nervo abducente provoca dificuldade de movimentação lateral do olho, resultando em visão dupla ao olhar para o lado afetado.
Nem todos os pacientes apresentam os três elementos clássicos, o que pode atrasar o reconhecimento do quadro. A dor é um sintoma comum e frequentemente o mais precoce, enquanto a paralisia do abducente pode surgir tardiamente. Em casos mais avançados, pode haver envolvimento de outros nervos cranianos (IX, X e XI), configurando síndromes da base do crânio. Também são possíveis manifestações sistêmicas como febre, mal-estar e, em casos graves, sinais de complicações intracranianas.
Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome de Gradenigo baseia-se na correlação clínica com achados de imagem, especialmente em pacientes com histórico de otite média acompanhada de dor facial e diplopia.
A tomografia computadorizada (TC) é frequentemente o primeiro exame solicitado, podendo revelar opacificação das células petromastoideas e sinais de inflamação no ápice petroso do osso temporal. No entanto, a ressonância magnética (RM) oferece maior sensibilidade para identificar o processo inflamatório e diferenciar de lesões expansivas, como colesteatomas, granulomas ou neoplasias.
Em situações selecionadas, pode-se utilizar a cintilografia óssea com radioisótopos, que evidencia aumento de captação na região petrosa, auxiliando na localização e extensão do processo infeccioso.
Além da imagem, a avaliação clínica neurológica minuciosa é fundamental, com especial atenção ao exame dos nervos cranianos. Em pacientes com sinais de imunossupressão ou doença crônica, a investigação deve ser mais ampla, considerando diagnósticos diferenciais infecciosos ou neoplásicos.
Tratamento
O tratamento da síndrome de Gradenigo deve ser iniciado prontamente, com foco na erradicação do foco infeccioso e na prevenção de complicações neurológicas e intracranianas.
A base do manejo é a antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, cobrindo os principais patógenos associados a infecções otológicas, como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Regimes usuais incluem combinações com vancomicina, cefalosporinas de 3ª geração ou fluoroquinolonas, a depender do perfil do paciente e da gravidade do quadro.
Em pacientes que apresentam mastoidite crônica associada, falha clínica com antibióticos ou sinais de abscesso, está indicada a intervenção cirúrgica, geralmente por meio de mastoidectomia com drenagem do ápice petroso.
Mesmo nos casos com boa resposta clínica, recomenda-se manter tratamento prolongado com antibióticos, por via oral após alta hospitalar, garantindo a resolução completa da inflamação. O acompanhamento ambulatorial deve incluir avaliação neurológica e, se necessário, exames de imagem de controle. A recuperação da paralisia do VI nervo pode levar algumas semanas a meses.
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Referências Bibliográficas
- TORNABENE, S.; VILKE, G. M. Gradenigo’s Syndrome. The Journal of Emergency Medicine, v. 38, n. 4, p. 449–451, 2010. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2007.08.074.
- MOTAMED, M.; KALAN, A. Gradenigo’s Syndrome. Postgraduate Medical Journal, v. 76, p. 559–560, 2000. DOI: https://doi.org/10.1136/pmj.76.899.559.
