A Síndrome Nefrótica é uma causa importante de edema e as bancas gostam de cobrar esse tema, já que possui valores e manifestações clínicas muito bem definidas. Na prática médica, o desafio se volta para o correto diagnóstico etiológico e manejo correto das repercussões clínicas.
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Definição da doença
A Síndrome Nefrótica (SN) é definida pela presença de proteinúria maciça (>3,0-3,5 g/1,73m2/ dia em adultos), com repercussões associados a ela, como hipoalbuminemia (<3,0 g/dl) e edema, hiperlipidemia, hipercoagulabilidade, além de outras alterações clínico-laboratoriais.
Epidemiologia e etiologia da Síndrome Nefrótica
A SN é uma importante doença crônica em crianças, com incidência anual de 2 a 7 casos por 100.000 pessoas com menos de 18 anos de idade. Nos adultos, é mais comum em pacientes com doenças sistêmicas.
Nas crianças, a doença de lesões mínimas é a causa predominante, enquanto nos adultos, aproximadamente 30% têm uma doença sistêmica, como diabetes mellitus, amiloidose ou lúpus eritematoso sistêmico.
Segundo o levantamento nacional do Ministério da Saúde (MS) em 2020, a prevalência geral independente da idade de doenças glomerulares primárias e secundárias foram associadas a 51% e 22,6% dos diagnósticos, respectivamente.
Entre as causas primárias, a glomeruloesclerose segmentar e focal e a glomerulopatia membranosa foram as mais prevalentes (representaram juntas mais de 40% dos casos), seguidas de nefropatia por IgA, alterações glomerulares mínimas e glomerulonefrite membranoproliferativa.
Patogênese
As alterações glomerulares que podem levar à proteinúria são danos à membrana basal glomerular, à superfície endotelial ou aos podócitos, que são as barreiras de filtração do glomérulo por tamanho e carga. Essas alterações permitem o aumento da filtração de macromoléculas através da parede capilar glomerular.
A albumina, uma macromolécula de carga negativa, é o principal constituinte da proteinúria, respondendo por 85%. A perda da carga negativa da membrana glomerular desempenha um papel importante na causa da albuminúria, permitindo a passagem dessa proteína.
Além da albumina, outras proteínas plasmáticas também podem ser perdidas, incluindo inibidores da coagulação, transferrina e proteínas transportadoras de hormônios, como a proteína de ligação da vitamina D.
Manifestações clínicas da Síndrome Nefrótica
As manifestações clínicas são consequência da proteinúria > 3,5g em 24 horas e da hipoalbuminemia, ocorrendo diminuição da pressão oncótica intravascular e extravasamento de líquido para o terceiro espaço, ocasionando a anasarca e presença de urina espumosa. Em geral, o edema ocorre de forma insidiosa pela manhã, mais intenso na face e dorso, e à tarde, nos membros inferiores.
Pela falta de proteína, o fígado tenta compensar com aumento na produção de proteínas, incluindo as apolipoproteínas, ocasionando a hipercolesterolemia. O acúmulo de colesterol, associado ao defeito da membrana glomerular, acarreta em lipidúria.
Pode ocorrer perda de proteínas específicas do sistema de coagulação, principalmente anti-trombina. A consequência é um estado de hipercoagulabilidade.
As complicações incluem desnutrição energético-proteica, aterosclerose, maior risco de infecções, além do aumento do risco trombótico, como trombose venosa profunda (TVP), trombose de veia renal ou embolia pulmonar.
Diagnóstico etiológico da Síndrome Nefrótica
Os exames essenciais para o diagnóstico são a urina de 24 horas e dosagem sérica de proteínas. O colesterol total, colesterol de baixa densidade (LDL) ou triglicerídeos geralmente estão elevados.
A biópsia renal é o procedimento padrão-ouro para determinar a causa da proteinúria, sendo realizada na maioria dos adultos e crianças mais velhas com síndrome nefrótica sem doença subjacente aparente, além de casos em que há resistência a esteróides, recaídas frequentes, dependência de esteróides ou manifestações nefríticas significativas. As alterações histológicas das principais padrões histológicos de SN estão descritas abaixo:
- Lesão mínima: microscopia eletrônica com apagamento dos processos podais pode ser visto com coloração imunofluorescente para imunocomplexos negativa;
- Glomeruloesclerose segmentar e focal: a microscopia de luz da amostra de biópsia renal mostra cicatrização ou esclerose de porções de glomérulos selecionados que podem progredir para esclerose glomerular global e atrofia tubular. Na maioria dos casos, imunofluorescência negativa;
- Glomerulonefrite membranoproliferativa: Na microscopia de luz pode-se ver membrana basal espessada. Devido à deposição de imunocomplexos, a coloração por imunofluorescência mostra um padrão granular;
- Glomerulonefrite membranosa: A microscopia eletrônica demonstra uma aparência característica de “espinhos e cúpulas”, com deposição de membrana crescendo em torno da deposição de imunocomplexos subepiteliais. Apresenta um padrão granular na imunofluorescência.
Tratamento da síndrome nefrótica
É recomendado um aporte calórico-proteico adequado, fundamental para evitar desnutrição. No entanto, uma dieta hiperproteica não oferece benefício, pois não aumenta o nível de albumina sérica e não protege o indivíduo das complicações do estado nefrótico.
A restrição de líquidos nem sempre é recomendada, mas deve ser feita na presença de hiponatremia e hiposmolaridade sérica e evitada quando há sinais clínicos de hipovolemia e hipoperfusão renal. Por outro lado, a restrição de sódio é fundamental para o controle do edema, sendo preconizado o uso de 2 g de sódio ao dia, ou cloreto de sódio (NaCl), sal de cozinha) 3-3,5 g/por dia.
O diurético de alça mais utilizado no tratamento do edema nefrótico é a furosemida, devido a sua curta duração de ação. Deve ser iniciado com dose de 40 a 120 mg, duas a três vezes ao dia, podendo alcançar a dose máxima de 360 mg/dia. Se o edema for resistente, pode ser necessário furosemida endovenosa.
A combinação de diuréticos com ação em diferentes sítios do néfron, como hidroclorotiazida ou espironolactona, pode ser útil para induzir aumento da natriurese e da diurese, principalmente quando ocorre resistência ao diurético de alça.
A associação do uso de diuréticos com reposição de albumina humana deve ser feita com cautela, mas geralmente é utilizada na anasarca com ascite tensa, derrame pleural com disfunção respiratória, edema cutâneo grave com ruptura da pele e insuficiência renal aguda oligúrica. A ultrafiltração através de diálise está indicada nos raros casos de edema nefrótico refratário às medidas citadas acima explicitadas.
Os corticosteróides são usados principalmente para crianças com síndrome nefrótica idiopática. Agentes imunossupressores como ciclofosfamida, micofenolato de mofetila, inibidores de calcineurina e levamisol são muitas vezes necessários para crianças com síndrome nefrótica dependente de esteroides ou recidivas frequentes.
Em adultos, as principais causas são doenças crônicas, sendo a resolução da SN associada a melhora ou controle da causa subjacente. Em algumas doenças como a nefropatia diabética ou hipertensiva, alguns medicamentos são amplamente utilizados para reduzir a proteinúria, como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina para redução da pressão intraglomerular.
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Referências bibliográficas:
- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome Nefrótica Primária em Adultos [recurso eletrônico]. Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2021. 174 p.
- Ellie Kelepouris, Brad H. Rovin. Overview of heavy proteinuria and the nephrotic syndrome. Disponível em Uptodate.
- Tapia C, Bashir K. Nephrotic Syndrome. [Updated 2022 Jun 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470444/
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