Olá, querido doutor e doutora! O acretismo placentário representa uma das condições obstétricas de maior complexidade devido ao risco elevado de hemorragia maciça e complicações cirúrgicas. O aumento progressivo da sua incidência acompanha a elevação das taxas de cesarianas, tornando-se um desafio crescente para a prática obstétrica moderna.
A placenta percreta constitui a forma mais grave do espectro, podendo invadir a bexiga e outros órgãos adjacentes.
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Definição e classificação
O acretismo placentário, também denominado Placenta Accreta Spectrum (PAS), corresponde a um conjunto de alterações na fixação placentária decorrentes de falha parcial ou total na formação da decídua basal. Essa deficiência permite que os vilos coriônicos se ancorem de maneira anormal ao miométrio, resultando em diferentes graus de invasão da parede uterina.
A classificação do espectro se baseia na profundidade da penetração:
- Placenta accreta: os vilos aderem diretamente ao miométrio, sem penetrá-lo.
- Placenta increta: ocorre invasão parcial do miométrio pelos vilos.
- Placenta percreta: a invasão ultrapassa o miométrio e a serosa, podendo alcançar órgãos adjacentes, como a bexiga, o reto ou ligamentos pélvicos.
Esse espectro reflete uma gradação de gravidade, sendo a placenta percreta a forma mais complexa e associada a maior risco de complicações hemorrágicas e necessidade de intervenções cirúrgicas extensas.
Fisiopatologia
Em uma gestação normal, a interface placentária é delimitada pela decídua basal e pela camada de Nitabuch, que funcionam como barreiras naturais, restringindo a penetração trofoblástica ao espaço adequado. Essa arquitetura garante que, no terceiro estágio do parto, a placenta possa se desprender espontaneamente.
No acretismo placentário, ocorre uma falha de decidualização na área da implantação, geralmente em regiões de cicatrizes uterinas prévias. A ausência da barreira fibrinoide permite que os vilos coriônicos invadam o miométrio em graus variáveis, caracterizando o espectro do PAS.
Além da deficiência da camada de Nitabuch, há alterações vasculares locais: cicatrizes uterinas apresentam redução da vascularização normal, favorecendo uma implantação anômala e mais profunda. Isso contribui para a formação de vilos ancorados diretamente ao miométrio, sem o plano de clivagem adequado.
Embora a teoria da cicatriz explique a maioria dos casos, há relatos de PAS em mulheres sem cirurgias uterinas prévias, sugerindo que anomalias locais de vascularização e defeitos de decidualização espontâneos também podem desempenhar papel.
Epidemiologia
O acretismo placentário tem apresentado crescimento expressivo nas últimas décadas, acompanhando o aumento global de cesarianas. Enquanto na década de 1960 a incidência era de aproximadamente 1 caso a cada 30.000 gestações, atualmente os números variam entre 1:533 e 1:272 gestações, a depender da população estudada.
Esse avanço está intimamente relacionado ao número de cesarianas prévias: mulheres com uma única cesariana apresentam risco em torno de 0,3%, ao passo que esse risco pode superar 6% após cinco cesarianas. Além disso, a associação entre placenta prévia e cicatriz uterina eleva ainda mais a probabilidade de PAS, configurando o cenário de maior risco identificado em estudos populacionais.
Em termos geográficos, estudos multicêntricos demonstram que a prevalência é relativamente semelhante entre América do Norte, Europa e Ásia, sugerindo que o determinante principal não é étnico, mas sim o histórico obstétrico e as práticas de saúde locais.
Etiologia e fatores de risco
O acretismo placentário resulta de alterações no processo normal de implantação placentária. O mecanismo mais aceito é a deficiência ou ausência da camada de Nitabuch, que normalmente atua como barreira limitando a invasão trofoblástica. Quando essa camada não se forma adequadamente, os vilos penetram além da decídua e se fixam ou invadem o miométrio.
Diversos fatores contribuem para esse processo:
- Cesarianas prévias: quanto maior o número de cesarianas, maior o risco de PAS.
- Placenta prévia: especialmente quando associada a cicatriz uterina.
- Cirurgias uterinas anteriores: miomectomia, curetagem, ablação endometrial, histeroscopia operatória e embolização arterial uterina.
- Idade materna avançada e multiparidade.
- Técnicas de reprodução assistida, particularmente a fertilização in vitro.
- História de acretismo em gestação anterior.
- Condições como síndrome de Asherman e tabagismo também têm sido associadas.
A soma desses fatores explica a heterogeneidade da apresentação clínica, uma vez que o PAS também pode ocorrer em mulheres sem antecedentes cirúrgicos, embora de forma menos frequente.
Avaliação clínica
Antenatal
A maioria das pacientes com acretismo placentário não apresenta sintomas específicos durante a gestação. O diagnóstico é frequentemente suspeitado em exames de imagem de rotina, principalmente quando há placenta prévia ou histórico de cesarianas. Na ultrassonografia, sinais sugestivos incluem:
- Lacunas placentárias irregulares com aspecto de “queijo suíço”;
- Perda da zona hipoecoica retroplacentária;
- Afilamento do miométrio subjacente;
- Hipervascularização subplacentária ao Doppler colorido.
Intraparto
Quando não diagnosticado previamente, o PAS pode se manifestar de forma dramática no momento do parto. Os principais achados são:
- Falha na dequitação placentária, com retenção da placenta após o nascimento do feto;
- Hemorragia intensa e persistente, muitas vezes de difícil controle, configurando uma das causas mais graves de hemorragia pós-parto;
- Em casos de placenta percreta, podem ocorrer sinais relacionados à invasão de órgãos adjacentes, como hematúria ou dificuldade na dissecção cirúrgica devido ao envolvimento da bexiga.
Diagnóstico
Avaliação Inicial
A suspeita diagnóstica do acretismo placentário deve ser considerada em gestantes com fatores de risco, especialmente placenta prévia sobre cicatriz de cesariana prévia. Nesses casos, recomenda-se investigação direcionada desde o pré-natal, com exames de imagem seriados.
Ultrassonografia
A ultrassonografia com Doppler é o principal método para rastreamento e diagnóstico. Os achados incluem lacunas placentárias de contornos irregulares, perda da zona hipoecoica retroplacentária, aflamento do miométrio e hipervascularização na interface uterovesical. Quando realizada por profissional experiente, apresenta sensibilidade próxima de 90% e especificidade superior a 95%.
Ressonância magnética
A ressonância magnética é indicada em casos em que o ultrassom é inconclusivo, em pacientes obesas ou quando há placenta localizada posteriormente. É particularmente útil para avaliar a extensão da invasão para órgãos adjacentes, como a bexiga. Os achados mais comuns são bandas escuras em T2, irregularidade do contorno uterino e sinais de infiltração extramiometrial.
Diagnóstico definitivo
Apesar do grande valor dos métodos de imagem, a confirmação do diagnóstico é histopatológica, obtida após histerectomia. O exame demonstra a ausência da decídua basal e a presença de vilos coriônicos aderidos ou infiltrando o miométrio, de acordo com a profundidade da invasão.
Tratamento
Planejamento pré-natal
O manejo do acretismo placentário é mais seguro quando o diagnóstico é feito durante a gestação. O acompanhamento deve ocorrer em centros especializados, com equipe multidisciplinar envolvendo obstetras, anestesiologistas, cirurgiões pélvicos, urologistas, intensivistas e neonatologistas. O momento ideal para a interrupção é entre 34 e 36 semanas, antes do início espontâneo do trabalho de parto ou de sangramentos significativos.
Conduta padrão
A abordagem considerada mais segura é a cesariana seguida de histerectomia, sem tentativa de dequitação manual da placenta. Essa conduta reduz o risco de hemorragia catastrófica. A incisão uterina deve ser planejada em local distante da placenta, geralmente no segmento superior, para evitar transfixação placentária.
Manejo conservador
Em casos selecionados, quando há desejo de preservação da fertilidade e condições clínicas favoráveis, pode-se optar por condutas conservadoras. As principais estratégias são deixar a placenta in situ, associada ou não a métodos adjuvantes como embolização arterial, uso de balão de tamponamento ou ressecção localizada da área comprometida. Apesar de promissoras, essas condutas apresentam riscos, incluindo hemorragia tardia, infecção e necessidade de histerectomia de urgência.
Suporte intra e pós-operatório
O controle do sangramento materno é prioridade, exigindo disponibilidade de protocolos de hemorragia maciça e coordenação com o banco de sangue. O uso de ácido tranexâmico e transfusão balanceada (hemácias, plasma e plaquetas em proporção adequada) são medidas recomendadas. Após o procedimento, as pacientes devem ser monitoradas em unidade de terapia intensiva para vigilância de complicações hemodinâmicas, infecciosas e respiratórias.
Complicações e prognóstico
O acretismo placentário está associado a complicações graves, principalmente a hemorragia pós-parto maciça, que frequentemente exige transfusões sanguíneas e pode evoluir para choque hipovolêmico e coagulopatia. Em casos mais extensos, como na placenta percreta, há maior risco de lesões em órgãos adjacentes, especialmente a bexiga e o trato urinário. Outras intercorrências incluem necessidade de reoperações, infecções pós-operatórias e complicações anestésicas relacionadas à instabilidade hemodinâmica. Do ponto de vista neonatal, o maior impacto decorre da prematuridade iatrogênica, decorrente da necessidade de interromper a gestação antes do termo para proteção materna.
O prognóstico depende fortemente do diagnóstico antenatal e do manejo em centro especializado. Quando há planejamento adequado, a morbimortalidade é reduzida de forma significativa. Ainda assim, a mortalidade materna pode variar de 0,05% até 7% nos casos mais graves. Para as pacientes submetidas a histerectomia, há perda definitiva da fertilidade; já aquelas tratadas com métodos conservadores preservam potencial reprodutivo, mas com risco aumentado de recorrência do PAS em gestações futuras, além da possibilidade de complicações como hemorragia tardia e infecção.
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Referências Bibliográficas
- DynaMed. Placenta Accreta. EBSCO Information Services. Atualizado em 10 maio 2024. Disponível em: https://www.dynamed.com/.
- SHEPHERD, Alexa M.; MAHDY, Heba. Placenta Accreta. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563288/.
