Resumo da síndrome do anticorpo antifosfolípideo: diagnóstico, tratamento e mais!

Resumo da síndrome do anticorpo antifosfolípideo: diagnóstico, tratamento e mais!

A síndrome do anticorpo antifosfolípideo (SAF) é um diagnóstico diferencial importante dos eventos trombóticos, principalmente em jovens mulheres e nas gestantes. É um tema bastante cobrado tanto na clínica médica quanto na obstetrícia, muito pela riqueza do quadro clínico e pelos critérios classificatórios muito bem estabelecidos. 

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Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.

  • Aproximadamente metade dos pacientes com SAF apresenta doença autoimune sistêmica concomitante, sendo o lúpus eritematoso sistêmico (LES) a doença mais comumente associada à SAF.
  • É marcada clinicamente por eventos trombóticos recorrentes e complicações gestacionais, como aborto e mortes fetais, devido à insuficiência placentária. 
  • Os anticorpos antifosfolípides incluem a anticardiolipina (mais sensível), anti beta2-glicoproteína e anticorpo anticoagulante lúpico (mais específicos). 
  • O diagnóstico é guiado pelos critérios classificatórios de Sydney, atualizados em 2006, baseado em critérios clínicos e laboratoriais. 
  • O tratamento envolve anticoagulação com varfarina ou heparina contínua para pacientes com história de tromboses, além de AAS e heparina nas gestantes. 

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Definição da doença

A SAF é uma doença sistêmica autoimune caracterizada por trombose arterial e venosa, morbidade gestacional e presença de níveis séricos de anticorpos antifosfolípideos elevados e persistentemente positivos. 

Epidemiologia e fisiopatologia da síndrome do anticorpo antifosfolípideo

A epidemiologia da SAF como causadora de eventos trombóticos foi muito estudada. Anticorpos anticardiolipina de baixo título podem ser observados em até 10% dos indivíduos saudáveis. A partir de uma grande análise retrospectiva, os anticorpos estavam presentes em aproximadamente 9% das pacientes com perdas gestacionais, 14% com acidente vascular cerebral, 11% com infarto do miocárdio e 10% com trombose venosa. 

Aproximadamente metade dos pacientes com SAF apresenta doença primária, enquanto a outra metade apresenta doença autoimune sistêmica concomitante, sendo o lúpus eritematoso sistêmico (LES) a doença mais comumente associada à SAF, que está presente em aproximadamente 35% dos casos. 

Os anticorpos antifosfolípideos são considerados patogênicos, pois desempenham um papel importante na trombose e não são apenas um marcador sorológico da SAF. Eles se dirigem contra uma variedade de outros alvos antigênicos, como protrombina e outros fatores de coagulação, que levam à ativação celular resultando em múltiplos efeitos pró-coagulantes e pró-inflamatórios, bem como ativação do complemento, são os principais impulsionadores das complicações trombóticas da SAF. 

Em relação à SAF gestacional, a patogênese envolve insuficiência placentária, impulsionada pela disfunção do trofoblasto e pela ativação do complemento, levando a quadros de abortos recorrentes e outras complicações. 

Manifestações clínicas da síndrome do anticorpo antifosfolípideo

Apresenta características clínicas que variam significativamente e podem ser tão leves quanto a positividade assintomática dos anticorpos, ou tão graves quanto o SAF catastrófico. Existem três grandes grupos clínicos que separam a SAF: 

SAF trombótica: Marcada pela presença de trombose arterial ou venosa, sendo que a trombose venosa profunda (TVP) é o evento trombótico mais comum dessa doença. No entanto, pode ser marcada por outras manifestações trombóticas, como IAMs ou AVCs. 

SAF gestacional: Marcada pela morte fetal após 10 semanas de gestação, parto prematuro devido à pré-eclâmpsia grave, restrição de crescimento fetal intrauterino. Além disso, é marcada por quadro de perdas embrionárias ou abortos com menos 10 semanas de gestação. 

SAF catastrófica: É uma condição rara (<1% dos pacientes com SAF) caracterizada por trombose em múltiplos órgãos durante um curto período de tempo, geralmente alguns dias, com mortalidade próximas a 50%. As artérias de pequeno e médio calibre são as mais frequentemente envolvidas. 

Diagnóstico de síndrome do anticorpo antifosfolípideo

Os anticorpos antifosfolípidos devem ser mensurados, sendo eles os anticorpos anticardiolipina, anti beta2-glicoproteína e anticorpo anticoagulante lúpico. A anticardiolipina é a mais sensível e os mais específicos são anticorpo B2-glicoproteína e o anticoagulante lúpico. 

#Ponto importante: a positividade do anticorpo anticardiolipina está associado a testes falso-positivos de VDRL para sífilis, visto que essa substância é substrato do teste. 

O teste de anticoagulante lúpico é o preditor mais forte para eventos trombóticos, TTPA alargado e complicações relacionadas à gravidez. A presença de um anticoagulante lúpico indica a presença de um inibidor da coagulação das reações de coagulação dependentes de fosfolipídeos. 

O diagnóstico é guiado pelos critérios preliminares de classificação publicados em 1999 (Sapporo) e atualizados em 2006 (Sydney), que exigem que pelo menos um critério laboratorial e um clínico sejam atendidos.  

Critérios clínicos

  • Trombose Vascular: um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos em qualquer órgão ou tecido confirmada por Doppler ou histopatologia, que exclua vasculite;
  • Complicações gestacionais:
    • Mortes fetais: 1 ou mais mortes fetais morfologicamente normais, com mais de 10 semanas de idade gestacional, confirmadas por ultrassom ou exame do feto.
    • Prematuridade: 1 ou mais nascimentos prematuros de feto morfologicamente normal, com 34 semanas ou menos, em virtude de eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou causas de insuficiência placentária; 
    • Abortamento habitual: 3 ou mais abortamentos espontâneos, antes de 10 semanas de idade gestacional, sem anormalidades hormonais ou anatômicas maternas e causas cromossomiais paternas ou maternas excluídas. 

Critérios laboratoriais

Pelo menos um anticorpo antifosfolípide positivo, em que se repita a positividade em um intervalo de 12 semanas

Tratamento da síndrome do anticorpo antifosfolípideo

Em gestantes sem trombose é utilizada heparina profilática associada a AAS 100mg. Em pacientes com trombose ativa, deve ser realizada heparina em dose plena associado ao AAS. No lúpus eritematoso sistêmico, associar hidroxicloroquina. Pacientes não grávidas com diagnóstico de SAF e presença exclusiva de eventos obstétricos, devem ser submetidas a tromboprofilaxia de longo prazo com AAS em baixas doses.

Atualmente, a indicação do uso perene de anticoagulação oral em casos de trombose arterial, venosa ou microcirculatória é consensual, mas a sua intensidade e possibilidade de interrupção ainda são discutidas.

O tratamento da SAF trombótica pode ser feito com varfarina ou heparina dose plena. Para pacientes com trombose venosa, a meta de RNI é de 2,0 a 3,0 e em pacientes com trombose arterial um pouco mais rigorosa, RNI de 2,5 a 3,5. 

#Ponto importante: Para a maioria dos indivíduos com SAF e trombose não provocada, a recomendação é por anticoagulação vitalícia. 

Os novos agentes anticoagulantes (NOACS), como a rivaroxabana e dabigatrana, que têm indicação na prevenção de AVC e embolia sistêmica, ainda estão sendo estudados em pacientes com SAF, mas ainda não há resultados robustos sobre sua segurança.

O benefício do uso de tromboprofilaxia (prevenção primária) é controverso em pacientes sem sintomas clínicos com presença de anticorpo antifosfolipídeo.  

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Veja também:

Referências bibliográficas:

  • Bustamante JG, Goyal A, Singhal M. Antiphospholipid Syndrome. [Updated 2023 Feb 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430980/
  • Funke A, Danowski A, de Andrade DCO, Rêgo J, Levy RA. A importância de reconhecer a síndrome antifosfolípide na medicina vascular. J Vasc Bras. 2017 Apr-Jun;16(2):140-149. Portuguese. doi: 10.1590/1677-5449.011416. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5915862/
  • LOUZADA JR. P et al. Síndrome do anticorpo antifosfolípide. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 305-315, abr./jun. 1998.
  • Sociedade Brasileira de Reumatologia. Síndrome do Anticorpo Antifosfolípideo. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2012. Disponível em AMB
  • Crédito da imagem em destaque: Pixabay
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