Confira os principais aspectos referentes à angina estável, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à angina estável.
- Angina estável é uma síndrome clínica caracterizada por dor torácica típica, presente na DAC.
- A partir da escala de CCS graduamos o impacto da dor torácica e guiamos o tratamento.
- Precisamos estabelecer a probabilidade pré-teste do paciente ter DAC para definirmos exames complementares.
- O tratamento otimizado inclui AAS, estatinas e drogas antianginosas, como beta-bloqueado e nitrato.
- O CATE, seguido de revascularização, está indicado em pacientes com dor refratária.
Definição da doença
Angina estável é uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em retroesternal, que pode irradiar para epigastrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores e tem como diagnóstico diferencial principal doença arterial coronariana crônica (DAC).
Epidemiologia
A DAC vem aumentando progressivamente sua prevalência no mundo, principalmente pelo envelhecimento geral da população, associado ao aumento dos fatores de risco cardiovascular. No Brasil, temos, pelo menos, 900.000 brasileiros com angina do peito e cerca de 18.000 novos casos da doença ao ano, baseados num total de 30 casos de angina estável para cada caso de infarto agudo hospitalizado em um ano.
Etiologia
A principal causa de angina estável é a doença arterial coronariana crônica (DAC). A angina usualmente acomete portadores de DAC com comprometimento de, pelo menos, uma artéria epicárdica. Entretanto, pode também ocorrer em casos de doença cardíaca valvar, cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão não controlada. Pacientes com coronárias normais e isquemia miocárdica relacionada ao espasmo ou disfunção endotelial também podem apresentar angina.
Além dela, há várias situações de dor torácica ou sintomas manifestados nas regiões habituais de sua manifestação que possuem outros diagnósticos, conforme traz a tabela abaixo:
Como identificar angina estável?
A angina representa a dor retroesternal. A partir da história detalhada dos sintomas, possibilita aos clínicos uma caracterização adequada da dor torácica. Algumas características em relação a dor falam a favor de ser anginosa:
- Tipo da dor: aperto, opressão, desconforto, queimação falam a favor de angina; localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrio.
- irradiação: membros superiores, principalmente direito (cuidado com essa pegadinha na prova), ombro, mandíbula, pescoço, dorso, região epigástrica;
- duração: A duração típica de angina estável é de até 20 minutos, não durando mais que 5 min na maioria dos casos.
- fatores desencadeantes: esforço físico, estresse emocional.
- fatores de alívio: repouso e nitrato sublingual.
- sintomas associados: sinais de liberação adrenérgica como sudorese, náusea, dispnéia
Primeiro definimos se a dor é de provável etiologia coronariana. Usualmente a dor anginosa incide sobre a região retroesternal, sendo comum a irradiação para o pescoço, mandíbula, epigástrio ou membros superiores. Utilizamos a escala ABCD para determinar a etiologia da dor:
Após definirmos se é uma dor típica, precisamos entender como é a dor na angina estável. Aqui o padrão aqui é crônico, dura alguns minutos, normalmente é precipitado por exercício físico ou estresse emocional, mas que melhora ou alivia logo após o repouso ou com o uso de compostos de nitroglicerina, como o nitrato sublingual.
A partir da escala de CCS, conseguimos entender o grau de acometimento da dor torácica na vida do paciente, o que agrega valor prognóstico e auxilia no tratamento.
Avaliação inicial
O grande ponto aqui é estimar a probabilidade do paciente ter DAC a partir da história e exame físico. Diamond e Forrester combinaram os dados de estudos angiográficos realizados entre as décadas de 60 a 70 e mostraram que a simples observação clínica e caracterização da dor, idade, sexo foram importantes preditores para DAC, posteriormente, confirmados em estudos prospectivos realizados em Duke e Stanford. Devido a esse resultado, a American Heart Association propôs uma tabela de probabilidade que combina as informações dos dois estudos.
Esse processo é importante para definirmos a probabilidade pré-teste e indicar o melhor exame complementar.
Pacientes com baixa probabilidade
Pacientes com <10% são considerados com baixa probabilidade de DAC e testes adicionais baseiam-se na pesquisa de causas não cardíacas para a dor torácica.
Pacientes com probabilidade intermediária
Pacientes com probabilidade pré-teste entre 10 e 90% precisam de testes subsequentes, tanto para o diagnóstico da DAC quanto para a estratificação do risco.
Existem os seguintes testes:
- Funcionais: o paciente é submetido a testes no momento em que está sob estresse fisiológico, seja por esforço físico ou medicamentoso. O teste ergométrico (sensibilidade 70-80%), ecocardiograma com estresse (sensibilidade cerca de 88%) e cintilografia das coronárias (sensibilidade 71- 88%) são os principais desse grupo.
- Anatômicos: fazem o estudo das artérias coronárias em si, avaliando o grau de obstrução. AngioTC de coronárias e o cateterismo cardíaco (CATE) são os dois testes desse grupo.
Pacientes com alta probabilidade
O paciente que possui alta probabilidade pré-teste >90%, não precisa realizar nenhum exame adicional para diagnóstico de DAC, já que nenhum teste diagnóstico menos invasivo possui essa sensibilidade. Aqui os testes são aplicados para valor prognóstico, geralmente testes anatômicos.
CATE, para quem?
Alguns pacientes com angina estável preenchem critérios para para cateterismo cardíaco, como pacientes com escore de alto risco nos testes não invasivos, IC com fração de ejeção abaixo de 35%, lesão de tronco acima de 50%, angina refratária ao tratamento clínico, síndrome coronariana aguda nos últimos 2 meses, angioplastia nos últimos 12 meses, ClCr < 30 mL/min e valvopatia importante.
Tratamento da angina estável
Sempre se indicam medidas de Mudança do Estilo de Vida (MEV), que envolvem alterações nos hábitos da atividade física e alimentar, para todos os pacientes com DAC.
Tratamento que muda altera mortalidade
Ácido Acetilsalicílico (AAS): 75-325 mg/dia.
Estatinas: Os hipolipemiantes devem ser utilizados devido às evidências de redução de risco de morte e de IAM não fatal nos estudos de prevenção primária e secundária, visando LDL-c < 50. As melhores opções são as de alta potência, como Atorvastatina 40-80mg/dia e Rosuvastatina 20-40mg/dia.
IECA/BRA: Nos indivíduos com maior risco, houve benefício de redução de mortes e eventos, especialmente na presença de diabetes mellitus, HAS e IC associados.
Revascularização coronariana: Pacientes com angina refratária, IC com FE < 40% e pacientes com resultados de testes não invasivos de alto risco. A escolha da entre cirurgia de revascularização e angioplastia via hemodinâmica vai depender da complexidade anatômica, avaliada através do escore SYNTAX, do risco cirúrgico do paciente e se o leito distal está comprometido (inviabiliza a cirurgia).
#Atualidade: O estudo ISCHEMIA, publicado recentemente, demonstrou que, em pacientes com DAC e testes não invasivos de risco moderado ou alto, uma estratégia de CATE seguido de revascularização não reduz desfechos cardiovasculares quando comparada a uma abordagem conservadora com tratamento clínico otimizado. Este estudo tem potencial para mudar as diretrizes de angina estável.
Tratamento antianginoso
1° Linha:
- Betabloqueador (BB): Drogas de escolha, diminui efeito inotrópico e cronotrópico cardíaco. Possui benefício em mortalidade no subgrupo de ICFer <40%.
- Bloqueador de canal de cálcio (BCC): pode ser utilizado como antianginosos em pacientes com angina vasoespática e em paciente com angina refratária ao uso de BB. Os derivados diidropiridínicos (nifedipina, anlodipino e outros) e os não diidropiridínicos (diltiazem e verapamil) constituem os principais subgrupos de antagonistas dos canais de cálcio.
2° Linha:
- Nitratos de ação longa (Ex: Dinitrato de isossorbida): Os nos nitratos não reduzem a mortalidade de portadores de DAC. Eles tem ação antianginosa por vasodilatação coronariana e diminuição da pré-carga através da vasodilatação sistêmica. Devido seus efeitos colaterais como cefaleia, mecanismo de tolerância e relação com disfunção endotelial, é utilizado como segunda linha, em casos refratários a BB e BCC.
- Ivabradina: Pacientes com FC > 70bpm, mesmo em uso de doses otimizadas de BB. Não pode ser utilizados em pacientes com fibrilação atrial.
- Agentes de ação metabólica (Trimetazidina e ranolazina): Não reduzem PA e FC. Opções em pacientes hipotensos e bradicárdicos.
Veja também:
- Resumo de Síndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST (SCASSST)
- Resumo de fibrilação atrial e o flutter atrial
- Resumo de miocardite: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre losartana: indicações, farmacologia e mais!
- Resumo de aterosclerose: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de Cardiomiopatias suas classificações, tratamentos e muito mais;
- IAMCSST: diagnóstico, conduta e tratamento
- Tratamento da Insuficiência Cardíaca
Referências bibliográficas:
- César, Luiz Antonio Machado et al. Diretrizes de doença coronariana crônica angina estável. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [online]. 2004, v. 83, suppl 2 , pp. 2-43. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0066-782X2004002100001>.
- Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Diretriz de Doença coronaria estável. Volume 103, Nº 2, Supl. 2, Agosto 2014.
- Crédito capa: pixabay
