Resumo de BAVT: diagnóstico, tratamento e mais!

O bloqueio atrioventricular total, BAVT, é uma das bradiarritmias malignas, potencialmente fatais, se nenhuma medida for estabelecida. O seu manejo é orientado pelas diretrizes do ACLS, visto que é uma emergência cardiológica. Confira agora os principais aspectos referentes a esta patologia, que aparecem nos atendimentos médicos e podem ser cobrados em sua prova de residência.

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Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao BAVT.

Nenhum impulso do nó SA é conduzido para os ventrículos e isso leva a uma dissociação atrioventricular completa.
Se atentar para os sinais de instabilidade hemodinâmica: dor torácica, dispneia, alteração da consciência e hipotensão/choque.
Para pacientes instáveis, deve ser priorizada a estimulação ventricular temporária, preferencialmente por marcapasso transcutâneo.
Para os estáveis, deve-se buscar a causa e encaminhar paciente para implantação de marcapasso definitivo.
Tópico 5; frase curta, tentar deixar em uma única linha

Definição da doença

Um bloqueio atrioventricular é um atraso na condução do estímulo elétrico cardíaco que ligam o nó sinoatrial e os ventrículos por condução através do nó atrioventricular (nó AV). O bloqueio AV total (BAVT) indica uma perda completa de comunicação entre os átrios e os ventrículos.

Epidemiologia e etiologia de BAVT

Embora os bloqueios atrioventriculares sejam causas comuns de bradicardia,o BAVT é relativamente raro. A incidência na população em geral parece ser baixa, aproximadamente de 0,02% a 0,04%. A presença de BAVT em pacientes previamente hígidos e sem comorbidades é ainda mais rara.

As potenciais etiologias do BAVT são semelhantes aos graus menores de bloqueio AV. A doença isquêmica é responsável por cerca de 40% dos casos de bloqueio AV, seja por cardiopatia isquêmica crônica ou durante um infarto agudo do miocárdio. Outras causas incluem:

Fibrose idiopática,
Doença cardíaca estrutural, como cardiomiopatia por doença de Chagas, amiloidose e sarcoidose.
Miocardites
Endocardite com formação de abscesso
Hipercalemia
Mixedema tireoidiano
Hipervagotonia.

Também pode ser causada por antiarrítmicos de todas as classes, como betabloqueadores e digoxina, e em estados de pós-cirurgia cardíaca, ablação ou implante de válvula aórtica.

Fisiopatologia

Os atrasos na condução do ritmo sinusal através do nó AV se apresentam na forma de bloqueios AV, que são de primeiro, segundo e terceiro grau (total). Como o nome indica, no BAVT nenhum impulso do nó SA é conduzido para os ventrículos, e isso leva a uma dissociação atrioventricular completa.

O nó SA continua sua atividade em um ritmo definido (geralmente maior que 60 bpm), enquanto os batimentos cardíacos são conduzidos por despolarização das fibras de purkinje ou diretamente dos ventrículos, que possuem frequência menor que 40 bpm.

BAVT, completa dissociação da onda P com o complexo QRS. Crédito: Wikipedia.

Manifestações clínicas do BAVT

A principal manifestação é a bradicardia e os sintomas estão relacionados ao baixo débito cardíaco, sendo que raramente os pacientes são assintomáticos. A frequência cardíaca será tipicamente inferior a 50 batimentos/min e a maioria dos pacientes será hemodinamicamente instável.

Os sintomas mais relatados são fadiga ou mal-estar generalizado, cansaço, dor no peito, falta de ar, pré-síncope ou síncope. Especialmente com frequências cardíacas abaixo de 40/min, os pacientes também podem apresentar características consistentes com insuficiência cardíaca descompensada, dificuldade respiratória, diaforese, taquipneia, estado mental alterado, retração, pele fria e enchimento capilar diminuído.

Diagnóstico de BAVT

Depois de estabilizar o paciente, o componente mais importante da avaliação é o eletrocardiograma, que demonstrará atividade atrial e ventricular completamente independente, sem relação entre a onda P e o complexo QRS.

#Ponto importante: ECG completo de 12 derivações seria o ideal para o diagnóstico, mas às vezes, devido a instabilidade hemodinâmica, uma tira de ritmo de derivação única demonstrada no monitor cardíaco é adequada para indicar conduta.

Após estabilização, deve ser coletado um painel metabólico básico em busca de distúrbios hidroeletrolíticos. Além disso, é importante avaliar troponina para verificar se há infarto do miocárdio, por mais que ela possa se elevar se houve hipofluxo nas coronárias secundária ao baixo débito cardíaco.

Manejo do BAVT

O manejo inicial do paciente com BAVT depende da presença de sinais de instabilidade hemodinâmica que indiquem má perfusão tecidual:

Dor torácica (tipo isquêmica)
Alteração do nível de consciência
Hipotensão
Dispneia

Nos casos de instabilidade, o marcapasso transvenoso (MPTV) está indicado, visto que classicamente o BAVT é uma bradiarritmia não responsiva à atropina. No entanto, o ACLS recomenda que a atropina seja utilizada como uma ponte no tratamento enquanto se prepara a passagem de MPTV e deve ser feita na dose de 0,5 mg IV, repetida a cada 3 a 5 minutos até que se atinja a dose total de 3 mg.

Além disso, deve ser fornecida estimulação cardíaca temporária e a forma mais imediata é através da estimulação transcutânea.

Em pacientes com hipotensão, podem ser administrados dopamina e adrenalina, ambos em bomba de infusão contínua. A adrenalina tem potência superior à dopamina para elevar a FC e deve ser usada na dose de 2 a 10 μg/min. Já a dopamina aumenta a frequência cardíaca graças à sua ação agonista em receptores β1-adrenérgico e deve ser usada na dose de 2 a 20 μg/kg/min.

Pacientes com BAVT hemodinamicamente estáveis não requerem terapia urgente com atropina ou estimulação cardíaca temporária. Deve-se buscar e tratar a causa subjacente, mas esses pacientes não podem receber alta sem um marcapasso definitivo. O mesmo deve ser feito para pacientes que chegaram instáveis, mas estabilizaram após primeiras medidas.

Veja também:

Referências bibliográficas:

VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência : abordagem prática. 14. ed., rev., atual. e ampl. – Barueri [SP] : Manole, 2020.
Advanced cardiac life support (ACLS) in adults. Uptodate.
WALLS, R., HOCKBERGER, R., GAUSCHE-HILL, M. Rosen Medicina de Emergência: Conceitos e Prática Médica. GEN Guanabara Koogan.
Crédito da imagem em destaque: Pexels

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