Fala, estrategistas! Os bloqueios atrioventriculares são causas frequentes de bradicardia no contexto de urgência e a nível ambulatorial. Além de ser questões frequentes nas provas de residência, visto que apresentam peculiaridades eletrocardiográficas e as bancas adoram cobrar imagens de ECG.
Por este motivos, confira os principais aspectos referentes a este tema da cardiologia, principalmente voltado para o primeiro manejo como generalista, que é o mais cobrado nas provas de residência médica!
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Definição da doença
O bloqueio atrioventricular (BAV) é caracterizado por atraso ou a falha na condução do estímulo entre os átrios e os ventrículos devido a um comprometimento anatômico ou funcional do sistema de condução. Os bloqueios atrioventriculares são divididos em primeiro grau, segundo grau (Mobitz tipo I, Mobitz tipo II, fixo 2:1 e avançado) e de terceiro grau ( também chamado de bloqueio atrioventricular total (BAVT).
Em relação a epidemiologia, não há um grande estudo bem caracterizado sobre a correlação entre diferentes tipos de bloqueio AV com idade, raça ou sexo. Às vezes, o bloqueio AV é observado em atletas e em pacientes com cardiopatias congênitas.
Etiologia e fisiopatologia dos bloqueios atrioventriculares
O bloqueio AV, principalmente os de primeiro grau, pode resultar da lentificação fisiológica da condução cardíaca em resposta ao aumento do débito do sistema nervoso parassimpático. Por outro lado, a fibrose e esclerose do sistema de condução, que parecem idiopáticas, respondem por cerca de metade dos casos de bloqueio AV.
#Ponto importante: algum grau de fibrose e esclerose faz parte do processo normal de envelhecimento.
Das causas secundárias,a cardiopatia isquêmica crônica ou aguda é responsável por cerca de 40% dos casos de bloqueio AV. Até 20% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio desenvolvem algum grau de bloqueio AV, com probabilidade e gravidade relacionadas à área e extensão da isquemia/infarto.
A depender do local acometido, podem também ser classificados quanto a sua localização eletrofisiológica em:
- Supra-hissianos: o BAV ocorre acima do feixe de His, como é o exameplo do BAV de 1° grau e BAV 2° grau mobitz 1.
- Intra ou infra-hessianas: o BAV ocorre acima no feixe de His ou fibras de purkinje, possuindo maior gravidade, como ocorre no BAV 2° grau mobitz 2, BAVT e bloqueios avançados.
Tipos de bloqueios atrioventriculares
Bloqueio de primeiro grau: ocorre condução retardada do átrio para o ventrículo, definida como um intervalo PR prolongado de >200 milissegundos, sem interrupção na condução atrial para ventricular, ou seja, toda onda P conduz um complexo QRS.
Bloqueio AV de segundo grau: ocorre condução atrial intermitente para o ventrículo, geralmente em um padrão regular (por exemplo, 2:1, 3:2 ou outro padrão), que é ainda classificado em Mobitz tipo I (Wenckebach) e Mobitz tipo II bloqueio AV de segundo grau.
No tipo I, ocorrem aumentos progressivos do intervalo PR, até que ocorra uma falha na condução do QRS. Já no Mobitz II, a falha não é precedida de aumentos progressivos do intervalo PR e é considerada uma forma maligna de bradicardia.
Bloqueio AV de alto grau: ocorre condução atrial intermitente para o ventrículo com duas ou mais ondas P bloqueadas consecutivas, mas sem bloqueio AV completo.
Bloqueio de terceiro grau ou AV completo (BAVT): Nenhum impulso atrial é conduzido ao ventrículo, caracterizado por completa dissociação entre onda P e complexo QRS. É uma das principais causas de bradicardias instáveis nas emergências e indicações de marcapasso definitivo.
Manifestações clínicas dos bloqueios atrioventriculares
Os pacientes com BAV podem ser assintomáticos, principalmente se supra-hissianas, ou causar sintomas de baixo débito cardíaco, como tonturas, pré-síncope, síncope, fadiga, dispneia, edema e palpitações, devido à bradicardia.
#Ponto importante: Os estrategistas devem ter claro os sinais de instabilidade, pois definem conduta e caem nas provas. O ACLS cita os sinais de instabilidade cardiopulmonar como:
- Hipotensão
- Estado mental agudamente alterado
- Sinais de choque
- Dor torácica do tipo isquêmico
- Insuficiência cardíaca aguda, evidenciada como edema agudo de pulmão muitas vezes.
Manejo dos bloqueios atrioventriculares
Enquanto os pacientes que apresentam bloqueio AV Mobitz tipo 1 de primeiro ou segundo grau não requerem tratamento, devendo-se retirar qualquer medicamento provocador. No entanto, pacientes com graus mais elevados de bloqueio AV (bloqueio AV Mobitz tipo 2, 3º grau) tendem a ter danos graves no sistema de condução.
No contexto de urgência e emergência, as Diretrizes do ACLS recomendam que os médicos não intervenham, a menos que o paciente apresente evidências de perfusão tissular inadequada, que se acredita ser resultado da frequência cardíaca lenta.
No paciente instável, a abordagem inicial deve ser a voltada para estabilização do paciente, sendo que o tratamento adequado de pacientes instáveis não deve ser atrasado para realização do ECG, sendo possível o manejo apenas com uma derivação em monitor cardíaco.
Para pacientes sintomáticos a atropina é a primeira droga a ser administrada nos quadros instáveis e deve ser feita na dose de 0,5 mg IV, repetida a cada 3 a 5 minutos até que se atinja a dose total de 3 mg. A atropina bloqueia a ação da acetilcolina nos locais parassimpáticos do músculo liso cardíaco, particularmente nos nós sinoatrial e AV aumentando a frequência cardíaca.
#Ponto importante: Se a bradicardia for considerada devido a um distúrbio de condução no feixe de His ou abaixo dele a, como ocorre no complexo QRS largo em bloqueio cardíaco completo ou bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II, a ação da atropina é limitada e passamos diretamente para estimulação cardíaca com marcapasso ou administração de um agente cronotrópico.
Outras drogas disponíveis que aumentam a frequência cardíaca são a dopamina e adrenalina. A adrenalina tem potência superior à dopamina para elevar a FC e deve ser usada na dose de 2 a 10 μg/min. Já a dopamina aumenta a frequência cardíaca graças à sua ação agonista em receptores β1-adrenérgico e deve ser usada na dose de 2 a 20 μg/kg/min.
Nos casos de pacientes com sinais de instabilidade, deve-se providenciar a passagem do marca-passo transvenoso (MCP TV). Se a estimulação transvenosa não puder ser iniciada prontamente, inicie a estimulação transcutânea e prepare-se para a infusão cronotrópica.
Algoritmo bradicardia ACLS. Crédito: ACLS.net
Se não houver causas reversíveis, o tratamento definitivo dos bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II e BAVT envolve a colocação de marca-passo permanente na maioria dos pacientes.
Veja também:
- Resumo de fibrilação atrial e o flutter atrial
- Resumo técnico do manejo das taquiarritmias: diagnóstico, abordagem inicial e muito mais!
- Arritmia Supraventricular: o que é, causas, sintomas, tratamento e mais!
- Resumo sobre síncope: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de Síndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST (SCASSST)
- Tratamento da Insuficiência Cardíaca
Referências bibliográficas:
- Kashou AH, Goyal A, Nguyen T, et al. Bloqueio Atrioventricular. [Atualizado em 24 de fevereiro de 2023]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459147/
- VELASCO, Irineu Tadeu Velasco … [et al.]. Medicina de emergência : abordagem prática. 14. ed., rev., atual. e ampl. – Barueri [SP] : Manole, 2020.
- Advanced cardiac life support (ACLS) in adults. Uptodate.
- WALLS, R., HOCKBERGER, R., GAUSCHE-HILL, M. Rosen Medicina de Emergência: Conceitos e Prática Médica. GEN Guanabara Koogan.
- Crédito da imagem em destaque: Pexels
