O choque cardiogênico é uma condição grave e com alta taxa de mortalidade. Seu correto manejo está associado ao melhor prognóstico, por isso confira agora principais aspectos referentes à esta doença.
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Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao choque cardiogênico:
- A causa mais comum de choque cardiogênico é a cardiomiopatia decorrente do infarto agudo do miocárdio.
- Os sinais de choque são hipotensão, oligúria, alteração do nível de consciência, pele fria e pegajosa e evidência de acidose metabólica e lactato arterial >2,0 mmol/L.
- O ecocardiograma auxilia no diagnóstico, principalmente nas causas de choque indiferenciados, e é uma ferramenta disponível à beira leito.
- A norepinefrina é preferida à dopamina como vasopressor em pacientes com hipotensão grave devido às menores taxas de arritmias.
- Dobutamina é o agente inotrópico mais utilizado para o aumento do débito cardíaco.
Definição da doença
O choque cardiogênico é caracterizado por um estado de insuficiência circulatória e má perfusão de órgãos e tecidos devido a causas de falha da bomba cardíaca que resultam em redução do débito cardíaco (DC).
Epidemiologia e fisiopatologia do choque cardiogênico
A causa mais comum de choque cardiogênico é a cardiomiopatia decorrente do infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca descompensada. Pode ser decorrente também de arritmias, como taquicardia ventricular sustentada, pericardite aguda/tamponamento cardíaco ou uma anormalidade mecânica, como a ruptura valvar aguda.
A incidência de choque cardiogênico parece apresentar queda nas últimas décadas, devido ao uso de intervenção coronária percutânea primária para infarto agudo do miocárdio, principalmente em países desenvolvidos. No entanto, até 10% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio podem desenvolver choque cardiogênico.
#Ponto importante: O choque cardiogênico é a principal causa de morte em pacientes com infarto agudo do miocárdio e possui taxas de mortalidade hospitalar próximas a 50%.
Fisiopatologia
O choque cardiogênico por condições isquêmicas ocorre quando há disfunção do ventrículo esquerdo maior que 40% ou infarto do miocárdio de qualquer tamanho se for acompanhado por isquemia extensa e grave devido a doença coronariana multiarterial, infarto agudo do ventrículo direito, exacerbação da insuficiência cardíaca em pacientes com cardiomiopatia dilatada grave subjacente, miocárdio atordoado após parada cardíaca ou outras condições estruturais graves.
Como os principais determinantes fisiológicos da perfusão tecidual e da pressão arterial sistêmica (PA) são o débito cardíaco e a resistência vascular sistêmica, entendemos porque o DC é tão importante para manutenção hemodinâmica:
PA = DC x RVS
Na queda do DC, dentre os mecanismos compensatórios há a ativação do sistema simpático levando a vasoconstrição periférica e taquicardia. A elevação da RVS pode melhorar a perfusão coronária ao custo de aumento da pós-carga, porém, a taquicardia aumenta a demanda miocárdica de oxigênio e subsequentemente piora a isquemia miocárdica no caso de IAM.
Esses mecanismos compensatórios são posteriormente neutralizados pela vasodilatação patológica que ocorre a partir da liberação de potentes marcadores inflamatórios sistêmicos.
#Ponto importante: Por mais que a hipotensão ocorra frequentemente, o choque cardiogênico em estágio avançado pode ser caracterizado por baixo DC e aumento compensatório na resistência vascular periférica que tenta manter a perfusão de órgãos vitais.
Manifestações clínicas e diagnóstico do choque cardiogênico
As principais características do choque de todos os tipos incluem sinais de má perfusão, como hipotensão, oligúria, alteração do nível de consciência, pele fria e pegajosa e evidência de acidose metabólica e lactato arterial >2,0 mmol/L em gasometria. No paciente com choque cardiogênico, o desconforto respiratório agudo devido à congestão pulmonar auxilia no diagnóstico, mas nem sempre está presente.
O choque cardiogênico de origem isquêmica geralmente se apresenta inicialmente com uma história de dor torácica recorrente ou dificuldade para respirar. O diagnóstico de choque cardiogênico após infarto agudo do miocárdio pode ser feito, ou fortemente suspeitado, pelas manifestações clínicas apresentadas acima; um eletrocardiograma mostrando evidências de isquemia miocárdica nova ou recorrente é de suporte.
O ecocardiograma auxilia no diagnóstico, principalmente nas causas de choque indiferenciados, e é uma ferramenta disponível à beira leito. Nele pode ser visto hipocinesia segmentar no IAM ou difusa na IC de perfil frio, além de observar alterações das valvares, pericardiopatias e outras alterações mecânicas do coração como causa do choque.
Manejo do choque cardiogênico
Além da garantia da via aérea, monitorização e correto diagnóstico, os agentes inotrópicos e vasopressores simpatomiméticos são a base do suporte hemodinâmico, mas a escolha ideal de um agente vasoativo no choque cardiogênico não é clara. A norepinefrina é preferida à dopamina em pacientes com hipotensão grave ou hipotensão que não responde a outros medicamentos, pois a dopamina foi associada a taxas mais altas de arritmias e a um risco maior de mortalidade nessa população de pacientes.
A dobutamina é o principal agente inotrópico utilizado para pacientes com choque e deficiência de bomba cardíaca, ou seja, utilizado para o aumento do débito cardíaco. Ele apresenta efeitos agonistas em receptores beta-1 e beta-2- adrenérgicos e uma dose inicial de apenas 2 mg por kg por minuto pode aumentar substancialmente o débito cardíaco. Doses maiores que 20 mcg por kg por minuto geralmente oferecem pouco benefício adicional.
A dobutamina tem efeitos limitados sobre a pressão arterial embora possa causar hipotensão quando iniciada, devido ao efeito beta-2, sobretudo em pacientes hipovolêmicos. Por isso, deve-se ter cautela nos pacientes com pressão arterial sistólica < 80 mmHg quando utilizada sem vasopressor associado.
A fluidoterapia com solução salina ou ringer lactato pode ser utilizada em pacientes com sinais de choque e sem sinais de sobrecarga hídrica. Por outro lado, a furosemida desempenha papel na diminuição do volume plasmático e do edema em pacientes com congestão sistêmica, diminuindo assim a pré-carga, débito cardíaco e a pressão arterial.
Veja também:
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Referências bibliográficas:
- Alex R, Holger T. Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. 2023, Uptodate.
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- VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência : abordagem prática. 14. ed., Cap 8; rev., atual. e ampl. – Barueri [SP] : Manole, 2020.
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