A diabetes mellitus gestacional (DMG) é uma condição obstétrica relativamente comum, associada a desfechos maternos e fetais desfavoráveis quando não controlada. Por isso, confira os principais aspectos referentes à esta doença, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à diabetes mellitus gestacional.
- A DMG aumenta o risco de complicações maternas e fetais, como macrossomia, pré-eclâmpsia e óbito fetal.
- O rastreamento se inicia com 20 semanas de gestação, realizando glicemia de jejum.
- Na presença de glicemia de jejum de 85 a 125 mg/dL ou de qualquer fator de risco clínico, as gestantes deveriam realizar o TOTG com 75 g de glicose.
- O diagnóstico de DMG seria estabelecido diante de pelo menos dois valores maiores ou iguais a:
- 95 mg/dL em jejum
- 180 mg/dL na primeira hora e
- 155 mg/dL na segunda hora
- O controle glicêmico é a pedra angular do manejo de qualquer gravidez diabética, com ou sem utilização de insulinoterapia.
Definição da doença
O diabetes mellitus gestacional é caracterizado como qualquer grau de intolerância à glicose, mediada principalmente pela secreção placentária de hormônios diabetogênicos, com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação, independentemente do uso de insulina ou se a condição persiste após o parto.
Epidemiologia e fisiopatologia de diabetes gestacional
A prevalência de DMG varia de 1 a 14%, variando devido a diferenças nas características da população, por exemplo, idade materna média, e do critério diagnóstico utilizado. Inclusive, a prevalência vem aumentando ao longo do tempo, acredita-se que devido ao aumento da idade materna média e obesidade entre mulheres em idade fértil.
Dado do SUS no Brasil demonstrava prevalência de 7,6% em 2011, sendo que 94% dos casos apresentam intolerância diminuída à glicose e, apenas 6% deles, atingem os critérios diagnósticos para o diabetes não gestacional.
Os principais fatores de risco associado a maior risco de hiperglicemia durante a gestação incluem idade materna avançada, história familiar de diabetes mellitus, história pessoal de alterações glicêmicas, história de aborto espontâneo prévio.
Em relação à fisiopatologia, a gestação fisiológica já se caracteriza por ser um estado de resistência à insulina. Isso ocorre devido a mudança nos mecanismos de controle da glicemia, em função do consumo de glicose pelo embrião e feto. Alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação, tais como lactogênio placentário, cortisol e prolactina, podem promover redução da atuação da insulina em seus receptores e consequente aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis.
Esse mecanismo, entretanto, pode não ser observado em gestantes que já estejam com sua capacidade de produção no limite. Essas mulheres têm insuficiente aumento da insulina e, assim, podem se tornar diabéticas durante a gestação.
Manifestações clínicas de diabetes gestacional
O diabetes mellitus gestacional configura gravidez de alto risco, necessitando a gestante acompanhamento especializado. A justificativa para tal é o risco de complicações maternas e fetais.
Algumas das manifestações mais comuns são bebês grandes para a idade gestacional (GIG) e macrossomia. A GIG é definida como peso fetal ou neonatal igual ou superior ao percentil 90 para a idade gestacional e macrossomia geralmente definido como peso ao nascer ≥4500 gramas.
A macrossomia e a assimetria do tronco fetal estão associadas a um risco aumentado de parto operatório cesariana ou vaginal instrumental e desfechos neonatais adversos, como distocia de ombro e suas complicações associadas: lesão do plexo braquial, fratura e depressão neonatal.
Pacientes com DMG têm maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional. Acredita-se que a resistência à insulina também pareça estar associada ao desenvolvimento de pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional, o que pode ser responsável por essa associação.
Outra manifestação que é mais comum em pacientes com DMG é o polidrâmnio, mas não parece aumentar significativamente a morbidade ou mortalidade perinatal
Relatou-se que neonatos de gestações complicadas por DMG apresentam risco aumentado de múltiplas morbidades, muitas vezes transitórias, incluindo hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, desconforto respiratório e/ou cardiomiopatia. Além disso, em pacientes com DMG mal controlada, há aumento no número de natimortos.
#Ponto importante: Os riscos associados ao DMG se estendem além da gravidez e do período neonatal. O DMG aumenta o risco da mãe desenvolver diabetes tipo 2 e complicações vasculares relacionadas ao diabetes. Além disso, aumenta o risco da prole desenvolver obesidade, intolerância à glicose e diabetes.
Lista de complicações em DG não controlada:
- Bebê gigante para idade gestacional
- Pré-eclâmpsia
- Polidrâmnio
- Distócia de ombro
- Óbito fetal
Diagnóstico de diabetes gestacional
No Manual de Gestação de Alto Risco de 2012, o Ministério da Saúde recomendou o uso de fatores clínicos de risco para DMG, associados à glicemia de jejum no início da gravidez, antes de 20 semanas ou tão logo seja possível, para o rastreamento de DMG.
Na presença de glicemia de jejum de 85 a 125 mg/dL ou de qualquer fator de risco clínico, as gestantes deveriam realizar o TOTG com 75 g de glicose. O diagnóstico de DMG seria estabelecido diante de pelo menos dois valores maiores ou iguais a:
- 95 mg/dL em jejum
- 180 mg/dL na primeira hora e
- 155 mg/dL na segunda hora.
Mulheres que apresentem duas glicemias de jejum ≥ 126 mg/dL também têm o diagnóstico de DMG confirmado, sem a necessidade de realizar o teste de sobrecarga de glicose. Caso seja observado apenas um valor anormal no TOTG com 75g, o teste deveria ser repetido com 34 semanas.
#Ponto importante: O uso de critérios glicêmicos mais baixos, em vez de mais altos, para o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG) aumenta o número de pacientes diagnosticados, mas pode não melhorar o resultado materno ou do recém-nascido.
Tratamento de diabetes gestacional
Um programa de terapia nutricional médica, auto monitoramento dos níveis de glicose no sangue e farmacoterapia, quando necessário, melhorar alguns resultados perinatais, como redução da pré-eclâmpsia, macrossomia e distorcia do ombro.
Uma dieta adequada associada a atividade fisica moderada melhora o controle glicêmico em cerca de 60% dos casos. Após 15-30 dias, se os níveis glicêmicos não alcançarem as metas, a insulinoterapia está indicada.
#Ponto importante: Se as metas estiverem adequadas, a gestação pode ser mantida até 40 semanas. Mas se bem controlada com uso de insulina, tolerar gestação até 38 semanas.
A insulinização geralmente é introduzida na dose 0,5 UI kg/dia, mas pode alcançar valores de 2 UI/kg/dia. Dessas unidades iniciais, metade será insulina regular e a outra metade para insulina NPH, divididos em 3 tomadas via de regra.
Por exemplo, paciente de 60 kg, utilizaria 30 UI por dia, 15 UI de insulina regular e 15 UI de insulina NPH durante o dia. A NPH será dividida em uma dose no café da manhã, no almoço e ao deitar. Os outros 50% da dose diária total serão administrados como insulina regular aplicada no mínimo quinze minutos antes do café da manhã, do almoço e do jantar.
Metas glicêmicas
O controle glicêmico é a pedra angular do manejo de qualquer gravidez diabética. As metas após o tratamento conservador ou com utilização de insulina a ser aplicado são medidas a partr das concentrações de glicose antes do café da manhã (ou seja, nível de glicose em jejum) e uma ou duas horas após o início de cada refeição. Os alvos da glicemia capilar pré-parto são:
- em jejum: <95 mg/dL
- pós-prandial de uma hora: <140 mg/dL
- pós-prandial de duas horas: <120 mg/dL
#Ponto importante: Não confunda os valores de metas glicêmicas após tratamento com valores glicêmicos diagnósticos, são diferentes.
Veja também:
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Referências bibliográficas:
- Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. FEMINA , 2019.
- Crédito da imagem em destaque: Pexels.
