Resumo de Doença Enxerto Versus Hospedeiro

Olá, querido doutor e doutora! A Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH) representa uma das principais complicações do transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas, impactando significativamente a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes. Confira abaixo uma síntese clínica e prática sobre fisiopatologia, diagnóstico, classificação, tratamento e prognóstico da DECH.

A resposta imune da DECH envolve múltiplas fases coordenadas que culminam em lesão tecidual mediada por linfócitos T do enxerto.

Conceito 

A Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH) é uma complicação imunomediada que pode surgir após o transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas. Ela ocorre quando as células imunes do enxerto, particularmente linfócitos T do doador, reconhecem os tecidos do receptor como estranhos e desencadeiam uma resposta inflamatória contra eles.

A DECH representa uma das principais causas de morbidade e mortalidade após o transplante, exigindo diagnóstico precoce, estratificação da gravidade e manejo individualizado com base na extensão e severidade do acometimento orgânico.

Fisiopatologia  

A fisiopatologia da DECH envolve uma sequência coordenada de eventos imunológicos iniciada com o preparo pré-transplante, como quimioterapia e/ou radioterapia, que induz lesão tecidual e libera citocinas inflamatórias. Esse ambiente favorece a ativação de células apresentadoras de antígeno (APCs), que expõem moléculas do sistema HLA do receptor às células T do doador.

O processo pode ser dividido em três fases principais: 

1. Fase de sensibilização (ou afluente): as APCs do receptor, ativadas pelo dano tecidual, apresentam antígenos aos linfócitos T do doador. Isso desencadeia uma resposta inflamatória inicial, com liberação de citocinas como IL-1, TNF-α e IL-6. 

2. Fase de ativação e expansão: os linfócitos T do enxerto proliferam e se diferenciam em subtipos efetores (Th1, Th17 e citotóxicos), amplificando a resposta inflamatória e iniciando o ataque aos tecidos do hospedeiro. A produção de IFN-γ, IL-2 e IL-17 intensifica o recrutamento de outras células inflamatórias, incluindo macrófagos e células NK. 

3. Fase efetora: os tecidos do receptor passam a ser diretamente lesionados pelos linfócitos T ativados e células efetoras. Essa fase é marcada por dano tecidual extensivo, caracterizado por apoptose de células epiteliais (notadamente no intestino), lesão de ductos biliares no fígado e fibrose em diversos órgãos, especialmente na forma crônica da doença. 

Epidemiologia e fatores de risco

A DECH continua sendo uma complicação frequente e relevante do transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas. A forma aguda acomete até 50% dos pacientes, mesmo em casos com doadores HLA-idênticos. Já a forma crônica pode atingir entre 30% e 70% dos transplantados, com maior prevalência nos primeiros dois anos após o procedimento. A DECH crônica é responsável por uma proporção significativa da morbimortalidade tardia pós-transplante, afetando de forma substancial a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes.

Fatores de Risco 

• Disparidade HLA entre doador e receptor; 

• Transplante com células de sangue periférico (versus medula óssea); 

• Transplantes com doadores não aparentados; 

• Doadores do sexo feminino para receptores do sexo masculino; 

• Idade avançada do receptor; 

• Presença prévia de DECH aguda; 

• Intensidade do regime de condicionamento (quimio e/ou radioterapia); 

• Soropositividade para CMV ou EBV; 

• Plaquetopenia no momento do diagnóstico; 

• Redução precoce da imunossupressão; e 

• Uso de medula criopreservada.

Sintomas 

A DECH pode afetar múltiplos órgãos, com manifestações variando conforme a forma aguda ou crônica. Na fase aguda, predomina o envolvimento cutâneo, gastrointestinal e hepático. Já na forma crônica, os sintomas podem lembrar doenças autoimunes, com alterações mucocutâneas, oculares, pulmonares e articulares, além de impacto funcional progressivo.

Diagnóstico 

O diagnóstico da DECH é eminentemente clínico e deve considerar o contexto pós-transplante, o tipo de manifestação apresentada e a exclusão de outras causas, como infecções ou toxicidade medicamentosa. A classificação entre aguda e crônica é feita com base nas características dos sintomas e não apenas pelo tempo decorrido após o transplante.

Para a DECH crônica, o diagnóstico requer pelo menos uma manifestação considerada diagnóstica (como esclerose cutânea ou líquen plano oral), ou uma manifestação distinta que, por si só, não confirma a doença, mas pode ser validada com biópsia, exames laboratoriais ou avaliação especializada (ex.: oftalmológica ou ginecológica). Em casos duvidosos, o suporte histopatológico pode ser fundamental.

A avaliação deve incluir exames complementares conforme o órgão envolvido, como testes de função pulmonar, provas de função hepática, exames oftalmológicos e endoscopia digestiva. Escalas de pontuação específicas são utilizadas para classificar a gravidade por órgão e calcular uma pontuação global, o que auxilia no planejamento terapêutico e no seguimento clínico.

Tratamento 

O tratamento da DECH é direcionado conforme a gravidade e os órgãos comprometidos. Casos leves e restritos a um único sítio podem ser acompanhados com medidas locais, como colírios lubrificantes, corticoides tópicos ou redução progressiva da imunossupressão profilática. Nas formas moderadas a graves, com múltiplos órgãos afetados ou sintomas intensos, o tratamento sistêmico é necessário. Corticoides, como a prednisona, continuam sendo a base da terapia, associados frequentemente a inibidores da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo). 

Outros agentes imunossupressores, como micofenolato, sirolimo e fotoférese extracorpórea, podem ser empregados em casos refratários. A meta terapêutica é controlar a atividade inflamatória com a menor dose imunossupressora possível, evitando toxicidades e infecções oportunistas. 

Evolução

O prognóstico da DECH está diretamente relacionado à gravidade no momento do diagnóstico, à resposta inicial ao tratamento e ao número de órgãos comprometidos. Formas limitadas e leves tendem a apresentar evolução favorável, especialmente quando controladas com tratamento local. 

Já os casos com envolvimento pulmonar, plaquetopenia persistente ou progressão a partir de uma DECH aguda têm evolução mais desfavorável. A presença de disfunções orgânicas irreversíveis, como fibrose pulmonar ou esclerose cutânea extensa, contribui para impacto funcional e redução da qualidade de vida. A resposta precoce à terapia com corticoide é um marcador importante de sobrevida.

Complicações

• Infecções oportunistas; 

• Bronquiolite obliterante; 

• Fibrose cutânea; 

• Xerostomia; 

• Ceratoconjuntivite sicca; 

• Desnutrição; 

• Caquexia; 

• Osteoporose; e 

• Insuficiência gonadal.

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Referências Bibliográficas 

1. VIGORITO, Afonso Celso et al. Diretrizes para o diagnóstico e classificação da doença do enxerto contra hospedeiro crônica. Campinas: Hemocentro/Unicamp, 2017. 

2. VAILLANT, Angel A. Justiz; MODI, Pranav; MOHAMMADI, Oranus. Graft-Versus-Host Disease. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025.