Olá, querido doutor e doutora! Na primeira parte sobre dor torácica, discutimos como lidar com essa condição quando ela é motivo de consulta em um consultório. Agora, na segunda parte, vamos aprofundar nosso entendimento sobre a abordagem da dor torácica como motivo de consulta em um centro de urgência.
Vem com o Estratégia MED conhecer as principais causas de dor torácica na urgência e como abordar um paciente com essa queixa. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para respondermos juntos!
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Conceito de Dor Torácica na Urgência
A dor torácica é a segunda queixa mais comum em pacientes adultos em serviços de emergência. Este sintoma é considerado uma emergência médica potencialmente séria, por poder estar associado a condições que ameaçam a vida, como infarto do miocárdio, embolia pulmonar, dissecção aórtica, entre outras. Devemos conhecer os principais passos para avaliação inicial, incluindo a anamnese, exame físico e exames complementares, e as possíveis causas para conduzir o atendimento de forma eficaz e segura.
Causas de Dor Torácica na Urgência
Síndrome Coronariana Aguda (SCA): a SCA é a causa mais comum e potencialmente fatal de dor torácica, incluindo infarto do miocárdio e angina instável. Pacientes podem apresentar dor torácica opressiva, desconforto que irradia para o braço, pescoço ou mandíbula, e sintomas associados como dispneia e sudorese.
Dissecção Aguda da Aorta: a dissecção aórtica caracteriza-se por dor torácica súbita, intensa e lancinante, frequentemente descrita como uma dor que rasga, irradiando para as costas ou abdômen. Pode estar associada a sinais de hipoperfusão e diferenças de pressão arterial entre os braços.
Embolia Pulmonar: a embolia pulmonar pode causar dor torácica pleurítica, dispneia súbita, taquipneia e, ocasionalmente, hemoptise. A dor pode piorar com a respiração profunda e pode ser acompanhada de sinais de tensão cardíaca direita no ECG.
Pneumotórax Hipertensivo: o pneumotórax hipertensivo apresenta dor torácica súbita e severa, com dispneia, desvio da traqueia, ausência de murmúrio vesicular no lado afetado e hipotensão. É uma emergência médica que requer descompressão imediata.
Tamponamento Pericárdico: o tamponamento cardíaco causa dor torácica, dispneia e sinais de pressão venosa elevada, como turgência jugular. A tríade de Beck (hipotensão, abafamento das bulhas cardíacas e turgência jugular) pode estar presente.
Mediastinite (Ruptura Esofágica): a mediastinite, frequentemente causada por ruptura esofágica, provoca dor torácica severa, febre, taquicardia e sinais de sépsis. Pode ocorrer após episódios de vômito vigoroso (síndrome de Boerhaave).
Miocardite: a miocardite pode causar dor torácica, frequentemente associada a sintomas virais precedentes, e pode apresentar alterações inespecíficas no ECG e sinais de insuficiência cardíaca.
Cardiomiopatia por Estresse (Takotsubo): esta condição, frequentemente precipitada por estresse emocional ou físico intenso, imita um infarto do miocárdio com elevação do segmento ST, mas sem obstruções coronarianas significativas. Apresenta-se com dor torácica e dispneia.
Úlcera Péptica Perfurada: a perfuração de uma úlcera péptica pode causar dor torácica que se irradia para o abdômen, associada a sinais de peritonite, como rigidez abdominal e dor intensa ao movimento.
Abordagem Diagnóstica na Dor Torácica na Urgência
A avaliação de pacientes com dor torácica na emergência começa com uma história clínica focada e um exame físico para avaliar a estabilidade hemodinâmica e identificar possíveis causas fatais. Os sinais de instabilidade hemodinâmica incluem:
- Alterações nos sinais vitais: hipotensão, taquicardia, bradipneia ou taquipneia e saturação de oxigênio baixa;
- Sinais de hipoperfusão: pele fria e úmida e sudorese profusa;
- Alterações no nível de consciência: confusão ou desorientação, letargia ou coma;
- Sinais de angústia respiratória: dificuldade para respirar e uso de músculos acessórios;
- Dor torácica severa ou síncope;
- Pulsos periféricos fracos ou ausentes; e
- Oligúria ou anúria.
Para pacientes que chegam ao departamento de emergência com dor torácica e instabilidade hemodinâmica, é essencial realizar uma ressuscitação imediata com as seguintes medidas:
- Manejo das vias aéreas e suporte ventilatório: avaliar a necessidade de suporte ventilatório invasivo ou não invasivo para garantir ventilação adequada e prevenir insuficiência respiratória.
- Oxigênio suplementar: fornecer oxigênio para manter saturação entre 90% e 94%. Para pacientes com insuficiência cardíaca, podem ser necessárias terapias adicionais como diuréticos e ventilação com pressão positiva.
- Acesso intravenoso e exames laboratoriais: estabelecer acesso IV e realizar testes laboratoriais, incluindo troponina de alta sensibilidade se houver suspeita de SCA.
- Monitoramento cardíaco e ECG: iniciar monitoramento cardíaco contínuo e realizar um ECG, garantindo que o equipamento de ressuscitação de emergência esteja disponível.
- Suporte circulatório: fornecer suporte circulatório conforme necessário, priorizando terapias específicas para a etiologia do choque.
Exames Complementares
ECG: é essencial realizar um ECG padrão de 12 derivações para todos os pacientes que chegam ao departamento de emergência com dor torácica cardíaca potencial. As diretrizes do American College of Cardiology e da American Heart Association recomendam que o ECG seja obtido e interpretado dentro de 10 minutos após a apresentação do paciente.
Radiografia de tórax: a radiografia torácica póstero-anterior (PA) e lateral é obtida para a maioria dos pacientes, a menos que uma causa não pulmonar óbvia (por exemplo, IAM com supradesnivelamento do segmento ST) seja identificada.
USG a beira leito: a ultrassonografia realizada pelo clínico de emergência à beira do leito pode identificar várias condições críticas, incluindo tamponamento pericárdico e embolia pulmonar.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no Banco de Questões do Estratégia MED):
RJ – UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UERJ (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – HUPE) 2024
Homem de 25 anos atendido em serviço de emergência apresenta dor precordial de forte intensidade, em aperto, que irradia para membro superior esquerdo, relatando ainda uso de álcool e cocaína feito nas últimas horas. Ao exame, o paciente apresenta-se ansioso, hipertenso e taquicárdico. O eletrocardiograma (ECG) de admissão evidencia taquicardia sinusal, com infradesnivelamento do segmento ST nas derivações V4, V5 e V6. A primeira dosagem de troponina foi positiva. A fisiopatologia mais provável da precordialgia e a medicação que deve ser evitada no seu manejo nesse momento, respectivamente, são:
A. dissecção de aorta / aspirina
B. trombose de artéria coronária / nitroglicerina
C. vasoconstrição coronariana / betabloqueador
D. miocardite aguda / bloqueador de canal de cálcio
Comentário da Equipe EMED:
Alternativa A incorreta: a dissecção de aorta é plausível, mas não justifica a alteração isquêmica ao eletrocardiograma. De qualquer forma, o betabloqueador é uma droga utilizada no manejo da dissecção de aorta e está formalmente contraindicada neste caso.
Alternativa B incorreta: apesar do uso da cocaína gerar um estado pró-trombótico, não é o principal mecanismo de SCA. Além disso, nitroglicerina não é contraindicada nesse caso.
Alternativa C correta
Alternativa D incorreta: cocaína não está envolvida na ocorrência de miocardite, assim como os bloqueadores de canais de cálcio não estão contraindicados.
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Referências Bibliográficas
Hiten Patel. Approach to the adult with nontraumatic chest pain in the emergency department. UpToDate. Last updated: May 18, 2024.
