A ferritina alta (hiperferritinemia) é um achado que é ignorado por muitos médicos diante dos resultados desta proteína sérica. Confira os principais aspectos referentes a este resultado laboratorial, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Introdução
A ferritina é uma proteína celular com alta capacidade de armazenação de ferro. Composta por 24 subunidades de cadeias leves e pesadas, consegue armazenar até 4500 átomos de ferro dentro de sua cavidade esférica.
A ferritina é um reagente de fase aguda e, juntamente com a transferrina e o receptor de transferrina, é um membro da família de proteínas que orquestra a defesa celular contra o estresse oxidativo e a inflamação.
O conteúdo normal de ferro total do corpo é de 3 a 4 gramas, sendo que normalmente é armazenado até 1 grama na ferritina ou hemossiderina. Os intervalos de referência da ferritina sérica podem variar de acordo com o ensaio clínico usado, embora o limite superior seja normalmente definido como 200 μg/L em mulheres e 300 μg/L em homens.
Enquanto a ferritina sérica baixa é altamente sensível para anemia ferropriva, a hiperferritinemia é um sinal inespecífico dos exames laboratoriais frequentemente negligenciados na prática clínica geral.
Epidemiologia e fisiopatologia da hiperferritinemia
Os níveis de ferritina aumentada são frequentemente encontrados em indivíduos saudáveis de ascendência asiática e afro-americana e até 20% dos homens caucasianos têm níveis de ferritina >300 μg/L independentemente da idade. Nas mulheres há uma distribuição bimodal, com leve aumento em menacmes entre 30 e 50 anos, enquanto níveis correspondentes são encontrados em até 17% das mulheres com idade > 70 anos.
#Ponto importante: Apenas uma minoria dos casos de hiperferritinemia em estudos recentes foram relacionados à hemocromatose hereditária, condição genética que leva à absorção intestinal excessiva de ferro.
No ambiente de atenção hospitalar, a incidência anual de ferritina >1000 μg/L foi de 6,7%, enquanto hiperferritinemia extrema >10.000 μg/L em ambiente hospitalar foi de apenas 0,08% .
Papel da ferritina
A ferritina é encontrada principalmente como uma proteína citosólica e é considerada um das importantes reguladores da homeostase do ferro, devido à falta de mecanismos fisiológicos ativos de excreção de ferro.
Ao capturar e tamponar o ferro, a ferritina desempenha um papel fundamental na manutenção da homeostase do ferro. Por meio de sua atividade ferroxidase, as subunidades de ferritina de cadeia pesada transformam o ferro ferroso (Fe 2+ ) no estado férrico menos tóxico (Fe 3+ ).
A regulação sistêmica do metabolismo e a modulação da disponibilidade para atender às necessidades de ferro são predominantemente mediadas pelo hormônio peptídico hepcidina e pelo eixo hepcidina-ferroportina.
Hiperferritinemia
Ainda não está totalmente estabelecido se a hiperferritinemia causada por processos patológicos têm um papel causal ou um papel na proteção celular. No entanto, evidências crescentes sugerem a ferritina como uma molécula que contribui para a inflamação, entrega de ferro e angiogênese, bem como sinalização celular, proliferação e diferenciação em estados patológicos.
Etiologia da hiperferritinemia
A etiologia da elevação da ferritina pode ser acompanhada ou não de sobrecarga de ferro. Quando há aumentos na saturação de transferrina associado (valores superiores a 45% nas mulheres e 50% nos homens), fala a favor de fatores que causam sobrecarga de ferro.
#Ponto importante: Estimativas mostram que apenas 10% dos casos clínicos de hiperferritinemia na prática médica de rotina estão associados à sobrecarga de ferro.
A ferritina é considerada um reagente de fase aguda, logo, todas as formas de inflamação, independentemente de sua causa, podem elevar os níveis de ferritina sem sobrecarga de ferro. Outras causas comuns são doença hepática gordurosa não alcoólica, cirrose (nesses casos também pode ocorrer sobrecarga de ferro), etilismo, sepse, doenças autoimunes e malignidades.
Hiperferritinemia com sobrecarga de ferro
A sobrecarga primária de ferro, sinônimo de hemocromatose hereditária (HH), é, para todos os efeitos práticos, a principal causa de sobrecarga grave de ferro. A HM frequentemente não é reconhecida na atenção primária devido a uma fase pré-clínica de anos. Complicações associadas, como fibrose hepática e doença endocrinológica, são graves e potencialmente evitáveis, tornando importante o diagnóstico e o tratamento oportunos.
A sobrecarga secundária de ferro ocorre em indivíduos que absorvem ou armazenam quantidades excessivas de ferro como resultado de doenças subjacentes diferentes das mencionadas anteriormente ou devido à sobrecarga iatrogênica de ferro por meio de transfusões frequentes de hemácias ou administração parenteral de ferro. Devido ao papel importante do fígado na homeostase do ferro, a hiperferritinemia nas doenças hepáticas também pode estar associada a uma sobrecarga de ferro.
Aproximadamente 82-90% da doença clínica em pacientes caucasianos com HH está relacionada à homozigose para a variante missense C282Y do gene regulador de ferro homeostático (gene HFE ), referido como hemocromatose tipo 1 ou hemocromatose HFE. . É o distúrbio monogênico mais comum nas populações do norte da Europa, com uma prevalência de 0,5%.
Das causas secundárias com sobrecarga de ferro, as principais causas envolvem politransfusões em pacientes com hemoglobinopatias ou uso de ferro suplementar excessivo.
Investigação da hiperferritinemia
Pacientes em estado crítico, com infecção em curso ou doença inflamatória, pressupõem-se que sejam a causa da hiperferritinemia. Nesses casos, exames adicionais à cinética do ferro, além de testes de fase aguda de inflamação, como proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS), comprovam a inflamação como causa da ferritina elevada.
Quando essas causas suspeitas não são comprovadas, testes de função hepática são indicados. Pacientes com ferritina estável > 1.000 μg/L e testes de função hepática anormais devem ser considerados para encaminhamento e investigação adicional, pois isso está associado a um risco aumentado de fibrose hepática e provavelmente devido a complicações graves de patologia subjacente.
Uma das principais causas de ferritina elevada e saturação de ferritina elevada é a HH, por isso a pesquisa genética de mutações em C282Y está indicada nesses casos, mas não como exame de triagem na hiperferritinemia.
Veja também:
- Resumo de anemias: classificação e avaliação de hemogramas
- Resumo de medicina transfusional: gatilhos, processamento e reações
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Referências bibliográficas:
- Bruce R Bacon; Janet L Kwiatkowski. Approach to the patient with suspected iron overload. Uptodate.
- Fortes, M. D. S., Oldra, C. de M., Zanuzo, K., Nishiyama, M. F., & Koehnlein, E. A. (2021). Hiperferritinemia em homens adultos e idosos: condições clínica e nutricional além da hemocromatose hereditária. Revista Da Associação Brasileira De Nutrição – RASBRAN, 12(2), 104–118. https://doi.org/10.47320/rasbran.2021.1529
- Sandnes M, Ulvik RJ, Vorland M, Reikvam H. Hyperferritinemia-A Clinical Overview. J Clin Med. 2021 May 7;10(9):2008. doi: 10.3390/jcm10092008.
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