Olá, querido doutor e doutora! A hipovolemia é uma condição clínica caracterizada pela diminuição do volume intravascular, podendo levar a complicações graves, como choque hipovolêmico, se não tratada prontamente. Este texto abordará o conceito de hipovolemia, discutindo seus fatores de risco, causas mais comuns, fisiopatologia e os métodos de avaliação utilizados para seu diagnóstico.
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Conceito de Hipovolemia
A hipovolemia é definida como uma redução do volume intravascular que pode ocorrer devido à perda de líquidos e eletrólitos, seja por hemorragia, desidratação ou outras condições patológicas. Essa condição compromete o fornecimento de oxigênio e nutrientes aos tecidos, levando à queda no volume circulante efetivo e à diminuição do retorno venoso ao coração, o que, por sua vez, reduz o débito cardíaco. O desequilíbrio no volume intravascular pode levar à hipoperfusão tecidual e, se não tratado rapidamente, resultar em choque hipovolêmico, uma condição potencialmente fatal.
Fisiopatologia de Hipovolemia
A fisiopatologia da hipovolemia envolve uma sequência de eventos que decorrem da redução do volume intravascular, impactando diretamente a perfusão tecidual e a função cardiovascular. O processo pode ser descrito em várias etapas:
- Diminuição do volume intravascular: a perda de líquidos (sangue ou plasma) reduz o volume sanguíneo total, levando à diminuição do retorno venoso ao coração (pré-carga). Isso reduz o enchimento das câmaras cardíacas durante a diástole.
- Redução do débito cardíaco: com a queda do retorno venoso, há uma menor quantidade de sangue sendo bombeada pelo coração a cada batimento (débito cardíaco), comprometendo a distribuição de oxigênio e nutrientes aos tecidos.
- Ativação dos mecanismos compensatórios: para manter a perfusão tecidual adequada, o corpo ativa uma série de mecanismos compensatórios:
- Sistema nervoso simpático: a ativação simpática resulta em vasoconstrição periférica para redirecionar o fluxo sanguíneo para órgãos vitais, como cérebro e coração.
- Liberação de catecolaminas: o aumento de adrenalina e noradrenalina eleva a frequência cardíaca e a contratilidade cardíaca, numa tentativa de manter a pressão arterial.
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): a redução da perfusão renal estimula a liberação de renina, que desencadeia a formação de angiotensina II, promovendo vasoconstrição e a retenção de sódio e água pelos rins para aumentar o volume circulante.
- Liberação de vasopressina (ADH): o hormônio antidiurético é liberado para promover a retenção de água pelos túbulos renais, tentando aumentar o volume de líquido intravascular.
- Hipoperfusão tecidual: caso a hipovolemia não seja corrigida, os mecanismos compensatórios tornam-se insuficientes, levando à hipoperfusão de tecidos e órgãos. A falta de oxigenação adequada resulta em metabolismo anaeróbio e acúmulo de ácido láctico, causando acidose metabólica.
- Choque hipovolêmico: nos estágios mais avançados, a hipovolemia leva a um estado de choque, caracterizado por falência circulatória, disfunção de múltiplos órgãos e, potencialmente, morte se o quadro não for revertido.
Causas de Hipovolemia
As causas de hipovolemia podem ser classificadas em dois grandes grupos, conforme o tipo de perda de volume: perda de líquidos com ou sem sangue. Entre as principais causas, destacam-se:
- Hemorragias: a perda sanguínea aguda, como em traumas, cirurgias ou ruptura de vasos sanguíneos (ex.: aneurisma), é uma causa comum de hipovolemia. Condições ginecológicas, como sangramentos pós-parto e menorragia, também podem contribuir.
- Desidratação: a perda excessiva de líquidos sem reposição adequada pode ocorrer em condições como vômitos e diarreia prolongados, queimaduras extensas e febre prolongada.
- Uso de medicamentos: diuréticos e laxantes, quando usados em excesso, podem causar desequilíbrio hídrico e levar à hipovolemia.
- Perdas insensíveis aumentadas: condições como respiração rápida (taquipneia) e exposição ao calor extremo podem aumentar as perdas insensíveis de água pelo corpo.
- Obstrução intestinal: pode causar perda de líquidos para o terceiro espaço, agravando o quadro de hipovolemia.
Avaliação de Hipovolemia
A avaliação da hipovolemia começa com a história clínica do paciente. Os principais sintomas incluem sede intensa, tontura, fraqueza e redução na produção de urina (oligúria). Em casos de hemorragia, o paciente pode relatar perda sanguínea evidente, como sangramentos visíveis ou melena. Também é importante investigar fatores como vômitos, diarreia, sudorese excessiva e uso de diuréticos, além de doenças que causam perda de líquidos, como queimaduras ou sepse.
No exame físico, a taquicardia é um sinal compensatório inicial, enquanto a hipotensão, principalmente ortostática, indica perda significativa de volume. A frequência respiratória pode estar aumentada. A pele fria e úmida, com enchimento capilar lento, sugere má perfusão. Mucosas secas e redução no turgor da pele são sinais de desidratação. Alterações no estado mental, como confusão ou letargia, indicam hipoperfusão cerebral, especialmente nos casos mais graves.
Exames complementares ajudam a confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da hipovolemia. O hemograma pode revelar níveis elevados de hemoglobina e hematócrito em casos de desidratação, ou níveis reduzidos em hemorragias. Outros exames, como eletrólitos, ureia e creatinina, são úteis para monitorar o estado renal e o balanço de líquidos e eletrólitos, que podem ser afetados pela hipovolemia.
Tratamento de Hipovolemia
O tratamento da hipovolemia visa restaurar rapidamente o volume intravascular e corrigir a causa subjacente. O primeiro passo é a reposição de fluidos, que pode ser realizada com soluções cristaloides isotônicas, como o soro fisiológico 0,9% ou a solução de Ringer lactato. Esses fluidos são indicados, geralmente, especialmente em situações de desidratação ou choque hipovolêmico. A escolha e a quantidade de fluidos dependem da gravidade da hipovolemia e da resposta do paciente ao tratamento.
Em casos de hipovolemia devido à hemorragia, além da reposição de fluidos, pode ser necessária a transfusão de sangue. Hemocomponentes, como concentrado de hemácias, são indicados para restaurar o volume sanguíneo e melhorar o transporte de oxigênio. O controle da fonte de sangramento, seja por intervenção cirúrgica ou procedimentos hemostáticos, é importante para evitar perdas adicionais.
Complicações da Hipovolemia
As principais complicações da hipovolemia incluem:
- Choque hipovolêmico;
- Lesão renal aguda;
- Acidose metabólica; e
- Coagulopatia.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
PB – Secretaria de Estado da Saúde – SES PB 2024 Paciente feminina, 60 anos, atendida na emergência por diarreia aquosa volumosa e vômitos, apresentando pressão arterial sistólica 80 mmHg, frequência cardíaca 120 bpm, diurese 60 ml em três horas (peso 80 kg) e discretos estertores crepitantes em bases pulmonares após reposição de 2000 ml de cristaloide. Qual a melhor conduta a ser realizada na sequência?
A. Iniciar vasopressina 0,4 U/min.
B. Infundir 1000 ml de ringer lactato.
C. Iniciar norepinefrina 0,2 mcg/kg/min.
D. Infundir mais três fases de 200 ml de solução fisiológica.
Comentário da Equipe EMED: Estamos diante de uma doente que faz um choque hipovolêmico por intensa perda hídrica (diarreia e vômitos). Após infusão de cristalóides, vemos que o choque não foi resolvido e paciente começa a manifestar sinais de hipervolemia (estertores crepitantes). Isso significa que o choque não é exclusivamente hipovolêmico e deve ter um componente séptico (distributivo) envolvido. Por isso, pacientes que mantém PAM < 65mmHg após ressuscitação inicial devem receber aminas vasoativas, preferencialmente noradrenalina (ou norepinefrina). Portanto, alternativa C.
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Referências Bibliográficas
- COSTA, Antonio D.; WEINSTEIN, Robert S.; ABDUL-KARIM, Ramzi. Hypovolemia. In: STATPEARLS [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK565845/. Acesso em: 21 set. 2024.
