A hipoxemia é uma condição que pode ser gerada por condições leves ou graves, sendo motivo de muita preocupação por parte dos médicos e compreender seus mecanismos é fundamental para a avaliação dos pacientes com esta condição.
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Definição da doença
A hipoxemia é caracterizada por baixo teor de oxigênio no sangue, prejudicando o suprimento necessário para manter a homeostase celular. É definida através de parâmetros objetivos como baixa tensão parcial de oxigênio PaO 2 <60 mmHg ou por dessaturação na oximetria de pulso, sendo que na população geral em ar ambiente o esperado é acima de 94%.
Etiologia e mecanismos da hipoxemia
A hipoxemia é um distúrbio que pode ser causado por diversas condições, muito comum em pacientes hospitalizados. Dentre as causas mais comuns tem-se a pneumonia, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), edema agudo de pulmão, enquanto outras condições são mais raras, como hipóxia por redução da tensão de oxigênio em grandes altitudes ou devido ao envenenamento por cianeto.
A incompatibilidade ventilação-perfusão (V/Q) refere-se a um desequilíbrio da ventilação e do fluxo sanguíneo no pulmão e é o mecanismo subjacente mais comum à hipoxemia. As causas incluem doenças embólicas, doenças vasculares pulmonares, doenças pulmonares obstrutivas e intersticiais e edema agudo de pulmão.
A hipoventilação é outro mecanismo onde ocorre diminuição na porcentagem de oxigênio nos alvéolos, seja devido à obstrução das vias aéreas ou ao aumento da pressão parcial de outros gases alveolares que não o oxigênio, como CO2. É marcada por hipercapnia e um gradiente de artério-alveolar (Aa) normal.
Pode ser causado por comprometimento do drive respiratório, como em casos de sedação profunda e TCE grave ou devido ao movimento restrito da parede torácica, como na síndrome de hipoventilação por obesidade ou espondilite anquilosante.
Outro mecanismo é o shunt da direita para esquerda, em que o sangue passa do lado direito para o lado esquerdo do coração sem ser oxigenado. Nesta configuração, o gradiente Aa será normal, pois o oxigênio é deficiente nos alvéolos e na corrente sanguínea.
Mais lembrado nos defeitos congênitos, como persistência do canal arterial, comunicação do septo atrial ou ventricular, bem como malformações arteriovenosas pulmonares. Existe um tipo de shunt “fisiológico” (mas é maléfico) quando o sangue passa por alvéolos não ventilados em casos de atelectasia, pneumonia e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
A limitação da difusão existe quando o movimento do oxigênio do alvéolo para o capilar pulmonar é prejudicado, geralmente causada por condições que espessam a membrana capilar alveolar, como ocorre na inflamação alveolar e/ou intersticial, fibrose ou destruição do parênquima, como ocorre na doença pulmonar intersticial ou enfisema). O gradiente Aa geralmente é alargado e a hipercapnia é incomum.
Avaliação da hipoxemia
A hipoxemia pode ser crônica ou aguda. Os quadros agudos geralmente se apresentam com dispneia e taquipneia, sendo que em quadros graves há outros sinais de instabilidade hemodinâmica, como taquicardia e hipotensão. Pacientes sem história prévia de doença pulmonar crônica geralmente não toleram níveis tão baixos de dessaturação.
Os quadros crônicos, principalmente causados por DPOC, toleram bem níveis mais baixos de saturimetria, como SpO2 até 88%. Eles podem agudizar, principalmente na presença de infecções respiratórias associadas.
#Ponto importante: fornecer oxigênio para estes pacientes com saturação acima de 90% pode gerar perda do estímulo ao drive respiratório, gerando hipoxemia por hipoventilação.
Inicialmente na hipoxemia aguda é importante monitorizar o paciente, fornecer oxigênio se necessário e realizar venóclise. Avaliações rápidas que podem ajudar no diagnóstico causal incluem gasometria arterial para obeter a PaO2 e PaCO2, relação PaO2/FiO2 e o cálculo do gradiente Aa.
- PaO2: inferior a 80 mmHg é considerada anormal. No entanto, isso deve estar de acordo com a situação clínica, como em DPOC, que valores mais baixos são aceitáveis.
- PaCO2: seu nível está relacionado com a ventilação minuto. Valores acima de 45 mmHg é considerado hipercapnia.
- Relação PaO2/FiO2: a relação normal é de 300 a 500, se esta relação cair, isso pode indicar uma deterioração na troca gasosa, isso é particularmente importante na definição de SDRA.
- O gradiente Aa: (FiO2%/100) x(Patm- 47 mmHg) – (PaCO2/0.8) – PaO2. O resultado é em mmHg e ajuda a entender o mecanismo da lesão. Em pacientes com PaCO2 elevada (> 45 mmHg) e um gradiente A-a dentro da normalidade, há alta suspeição de hipoventilação global. Naqueles com Gradiente A-a alto e PaCO2 elevada, sugere-se a presença de doença pulmonar intrínseca que possa contribuir para a hipoxemia.
- (todas as unidades em mmHg
- Distúrbio ácido-base: O BIC é avaliado para observar se há acidose ou alcalose respiratória ou distúrbio metabólico compensatório.
Estudos de imagem do tórax, como radiografia de tórax ou TC, ajudam a identificar a causa da hipóxia, por exemplo, pneumonia, edema pulmonar, pulmões hiperinsuflados na DPOC e outras condições. Normalmente obtém-se um ECG, especialmente naqueles com distúrbios de frequência e ritmo, dispnéia ou dor torácica.
Manejo da hipoxemia
O manejo inicial da hipoxemia visa a manutenção das vias aéreas patentes, aumento do conteúdo de oxigênio do ar inspirado e melhora da capacidade de difusão. Após estabilização, o objetivo também visa tratar a causa subjacente.
Aqueles com vias aéreas pérvias e respiração espontânea com saturimetria abaixo de 94%, a suplementação de oxigênio é a medida inicial através de Cateter nasal de O2, Máscara de Venturi ou Máscara facial com reservatório.
#Ponto importante: Causas raras de hipoxemia podem não responder a oxigenoterapia, como causas genéticas de anemia grave ou hemoglobinopatias, toxicidade por cianeto, carboxihemoglobinemia ou metemoglobinemia ou hipoxemia espúria, que representa o roubo de leucócitos ou plaqueta.
A ventilação não invasiva refere-se à ventilação com pressão positiva mediada por uma interface nasal, oronasal, máscara facial ou capacete, sendo uma ferramenta adequada na ausência de indicação de intubação orotraqueal imediata e de contra indicações à sua instituição.
No caso de piora do quadro respiratório, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, agitação, inabilidade de proteger vias aérea, dessaturação ou piora gasométrica, interpreta-se como falência do uso da VNI e procede-se, pois, a intubação imediatamente.
A melhora da difusão de oxigênio através do tecido intersticial alveolar visa tratar a causa subjacente da insuficiência respiratória, como utilização de diuréticos no edema pulmonar e esteróides em certos casos de doença pulmonar intersticial.
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Referências bibliográficas:
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