Olá, querido doutor e doutora! A leishmaniose tegumentar é uma zoonose amplamente distribuída no Brasil, causada por protozoários do gênero Leishmania e transmitida pela picada de flebotomíneos infectados, conhecidos como mosquito-palha. Este texto aborda os principais aspectos da epidemiologia, transmissão, diagnóstico, tratamento e complicações da leishmaniose tegumentar.
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Conceito de Leishmaniose Tegumentar
A leishmaniose tegumentar é uma doença infecciosa causada por protozoários do gênero Leishmania, transmitidos pela picada de flebotomíneos infectados (mosquito-palha). Acomete a pele e mucosas, sendo uma zoonose que afeta humanos secundariamente. A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuição geográfica, especialmente em áreas tropicais, com registro de casos em todas as regiões do Brasil. Sua apresentação clínica varia desde úlceras cutâneas autolimitadas até formas mucosas graves, que podem causar deformidades faciais.
Transmissão e Agente Etiológico da Leishmaniose Tegumentar
A leishmaniose tegumentar é transmitida pela picada de fêmeas infectadas de flebotomíneos, popularmente conhecidos como mosquito-palha. O ciclo de transmissão envolve o vetor, os reservatórios (animais silvestres ou domésticos) e o ser humano, que atua como hospedeiro acidental. Os flebotomíneos se infectam ao picar um animal ou humano já portador do protozoário Leishmania, adquirindo a forma promastigota, que se multiplica em seu tubo digestivo. Durante a picada em um novo hospedeiro, as formas infectantes do parasita são inoculadas na pele, onde invadem os macrófagos e se transformam na forma amastigota, iniciando a infecção. Não há transmissão direta de pessoa a pessoa, sendo o vetor essencial para o ciclo de vida da Leishmania.
Epidemiologia e Fatores de Risco da Leishmaniose Tegumentar
A leishmaniose tegumentar é considerada um problema de saúde pública em várias partes do mundo e afeta mais de 85 países, principalmente nas regiões tropicais e subtropicais das Américas, Europa, África e Ásia. No Brasil, a leishmaniose tegumentar tem ampla distribuição, com casos registrados em todas as regiões do país.
A doença apresenta alta prevalência em áreas rurais e periurbanas, especialmente em regiões com desmatamento, expansão agrícola e urbanização desordenada. A transmissão ocorre principalmente em áreas florestais, onde os humanos entram em contato com os vetores infectados. Desde a década de 1980, o número de casos tem aumentado significativamente, refletindo mudanças nos padrões de transmissão, que passaram de áreas silvestres para zonas rurais e periurbanas.
Os principais fatores de risco são:
- Desmatamento e alteração do ambiente natural;
- Urbanização desordenada;
- Proximidade a áreas florestais e rurais;
- Ocupações que envolvem contato com áreas silvestres (agricultura, extração de madeira, ecoturismo);
- Condições socioeconômicas precárias;
- Falta de controle de vetores em áreas endêmicas; e
- Mudanças climáticas que favorecem a proliferação do vetor.
Classificação da Leishmaniose Tegumentar
A leishmaniose tegumentar pode ser classificada em diferentes formas clínicas, conforme o tipo de manifestação, extensão e gravidade das lesões. A classificação mais comum inclui:
- Leishmaniose cutânea localizada: é a forma mais comum, caracterizada por uma ou poucas lesões cutâneas ulceradas, limitadas à área de inoculação do parasita. Essas lesões geralmente cicatrizam espontaneamente em meses, mas deixam cicatrizes permanentes.
- Leishmaniose cutânea disseminada: caracterizada por múltiplas lesões ulceradas disseminadas por várias partes do corpo, resultantes de uma disseminação hematogênica do parasita. Essa forma é mais agressiva e de difícil tratamento, podendo ser confundida com outras doenças dermatológicas.
- Leishmaniose cutânea difusa: forma rara, associada à resposta imunológica deficiente, levando a múltiplas lesões nodulares ou tumorais que não cicatrizam espontaneamente e são ricas em parasitas. O tratamento é mais difícil e as lesões tendem a persistir por longos períodos.
- Leishmaniose mucosa: geralmente ocorre como complicação tardia da forma cutânea, atingindo as mucosas do nariz, faringe e laringe. As lesões podem causar destruição progressiva dos tecidos e levar a deformidades faciais graves.
Quadro Clínico da Leishmaniose Tegumentar
O quadro clínico da leishmaniose tegumentar varia conforme a espécie de Leishmania envolvida e a resposta imunológica do hospedeiro, podendo se manifestar de diferentes formas:
- Leishmaniose cutânea: caracterizada por lesões ulceradas na pele que começam como pápulas ou nódulos, evoluindo para úlceras com bordas elevadas e centro deprimido. As lesões podem ser únicas ou múltiplas e, geralmente, são autolimitadas. A cicatrização geralmente ocorre em meses, deixando cicatrizes permanentes.
- Leishmaniose mucosa: acomete principalmente as mucosas da cavidade nasal, faringe e laringe, geralmente como complicação da forma cutânea. Pode ocorrer meses ou anos após a lesão inicial. As lesões mucosas podem levar à destruição progressiva dos tecidos, causando deformidades graves, como perfuração do septo nasal.
- Leishmaniose cutânea difusa: forma rara da doença, caracterizada por lesões cutâneas disseminadas que não cicatrizam espontaneamente e apresentam abundante parasitas. Está associada a uma resposta imune inadequada, dificultando o tratamento.
- Leishmaniose cutânea disseminada: apresenta múltiplas lesões cutâneas em várias partes do corpo, resultantes de uma disseminação hematogênica do parasita. Embora seja menos comum, essa forma clínica pode ser confundida com outras doenças dermatológicas.
Diagnóstico da Leishmaniose Tegumentar
O diagnóstico clínico baseia-se na presença de lesões ulceradas na pele ou mucosas, especialmente em pacientes com histórico de exposição a áreas endêmicas. A forma clínica da doença (cutânea ou mucosa) e o tempo de evolução das lesões são importantes para a suspeita diagnóstica.
Já o diagnóstico laboratorial é feito mediante:
- Exame parasitológico direto: é o método mais utilizado, com coleta de material das bordas da lesão para a identificação do parasita. A visualização do Leishmania na forma amastigota em amostras de pele ou mucosa é confirmatória.
- Cultura parasitológica: o material coletado pode ser inoculado em meio de cultura apropriado para o crescimento do parasita.
- Exames histopatológicos: biópsias de lesões podem revelar granulomas e a presença de parasitas nas formas amastigotas.
- Exames imunológicos: testes como a Reação de Montenegro (intradermorreação) avaliam a resposta imune celular específica. É útil no diagnóstico de infecção subclínica ou em áreas endêmicas. Métodos Moleculares
- (PCR): são cada vez mais usados para a detecção do DNA do parasita, especialmente em casos de difícil diagnóstico ou baixa carga parasitária.
Tratamento da Leishmaniose Tegumentar
O tratamento da leishmaniose tegumentar depende da forma clínica, da espécie de Leishmania envolvida, da gravidade das lesões e das condições clínicas do paciente. As principais opções terapêuticas incluem:
- Antimoniais pentavalentes (Glucantime®): são os medicamentos de primeira escolha, utilizados tanto para a leishmaniose cutânea quanto mucosa. São administrados por via intramuscular ou intravenosa, com duração do tratamento de 20 a 30 dias dependendo da gravidade. Embora eficazes, esses medicamentos podem causar efeitos adversos como alterações hepáticas e cardíacas, exigindo monitoramento clínico.
- Anfotericina B: utilizada principalmente em casos graves, como a leishmaniose mucosa ou em pacientes com contraindicações aos antimoniais. A anfotericina B lipossomal tem menos efeitos colaterais, sendo preferida quando disponível e uma opção para pacientes imunossuprimidos ou com HIV.
- Pentamidina: outra opção terapêutica, especialmente em áreas onde os parasitas apresentam resistência aos antimoniais. É administrada por via intramuscular ou intravenosa, mas também apresenta um perfil de toxicidade que requer monitoramento.
- Pentoxifilina: usada como adjuvante no tratamento da leishmaniose mucosa e em casos de cicatrização lenta, devido à sua ação anti-inflamatória, melhorando a resposta ao tratamento.
- Terapias alternativas e locais: em alguns casos, especialmente nas formas cutâneas localizadas e menos graves, podem ser utilizados tratamentos tópicos, como o calor local (termoterapia), crioterapia ou infiltrações de antimoniais diretamente nas lesões.
- Coinfecção com HIV: em pacientes coinfectados, o tratamento exige um protocolo específico, geralmente com doses mais elevadas de medicamentos e por tempo prolongado, além de medidas de controle da infecção pelo HIV.
Complicações da Leishmaniose Tegumentar
As complicações da leishmaniose tegumentar variam conforme a forma clínica, a espécie de Leishmania envolvida e a resposta imune do paciente. As principais complicações incluem:
- Deformidades faciais;
- Infecções secundárias;
- Disseminação da doença;
- Cicatrizes permanentes;
- Recidivas; e
- Coinfecção com HIV.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
RJ – Fundação João Goulart – FJG 2020 A leishmaniose tegumentar é uma afecção dermatológica que merece atenção pelo risco de ocorrência de deformidades e também pelo seu envolvimento psicológico, com reflexos no campo social e econômico. É característica da doença:
A. a manifestação clínica depende apenas da espécie envolvida. O estado imunológico do indivíduo infectado não interfere na apresentação clínica
B. apresenta ampla distribuição com registro de casos em todas as regiões brasileiras podendo ser considerada uma doença ocupacional
C. o modo de transmissão é por meio da picada de insetos transmissores infectados ou de pessoa a pessoa
D. o período de incubação da doença no ser humano é, em média, de dois a 30 dias
Comentário da Equipe EMED: Alternativa B) Correta. Existem descrições de leishmaniose tegumentar americana em todos os estados do Brasil. Ela pode ser considerada uma doença ocupacional, pois profissionais que trabalham na zona rural, com construção de ferrovias ou estradas, por exemplo, apresentam maior risco de infecção.
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Referências Bibliográficas
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Acesso em: 11 set. 2024.
