A litíase renal ou nefrolitíase é uma condição comum de procura por atendimento médico nos pronto-atendimentos e ambulatórios de urologia. Confira os principais aspectos referentes à esta condição renal, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à nefrolitíase.
- O cálculo renal de oxalato de cálcio é o mais comum.
- O principal sintoma é a cólica nefrética.
- A TC sem contraste é o melhor exame para diagnóstico e planejamento terapêutico.
- Os critérios de drenagem renal com cateter duplo J incluem pielonefrite obstrutiva, lesão renal aguda e rim único.
- A analgesia de escolha são os AINES.
Definição da doença
A nefrolitíase ou litíase renal é uma afecção comum do trato urinário. O termo serve para descrever a presença de cálculos em todo trato urinário. Os cálculos renais são conglomerados de compostos orgânicos precipitados pela urina.
Os cálculos urinários podem ser classificados quanto a sua localização em caliciais, piélicos, coraliformes, ureterais, vesicais e uretrais. Podem ser classificados também quanto à composição em cálculos de oxalato de cálcio puro, oxalato de cálcio e fosfato, fosfato de cálcio puro, estruvita, ácido úrico e cistina.
#Ponto importante: O cálculo renal de oxalato de cálcio é o mais comum.
Epidemiologia da nefrolitíase
A nefrolitíase é uma condição extremamente prevalente na população em geral. A taxa de ocorrência de um episódio sintomático de litíase renal é de aproximadamente 19 % nos homens e 9% nas mulheres, com variações a depender da população estudada. Além disso, as taxas de recorrência são altas, sendo que 50% dos pacientes adultos sofrem recidivas após 5 a 10 anos e 75% em 20 anos.
Condições relacionadas à composição da urina foram associadas a um risco aumentado de formação de cálculos renais, como maiores quantidades de cálcio, oxalato e ácido úrico, assim como menor quantidade de citrato e volume urinário. em relação ao pH, uma urina ácida favorece a precipitação de ácido úrico, enquanto uma urina alcalina promove a formação de cálculos de fosfato de cálcio.
#Ponto importante: Os cálculos de oxalato de cálcio não são dependentes do pH na faixa fisiológica.
O citrato urinário, principalmente o citrato de potássio, se liga ao cálcio na precipitação da urina, inibindo a nucleação espontânea e agregação de cristais de oxalato e interagindo com a proteína de Tamm-Horsfall para inibir a cristalização do oxalato de cálcio.
A dieta é outro fator modificável que está associado a formação de cálculos renais, como pouca ingesta hídrica, de cálcio e potássio, além de aumento na ingestão de oxalato, sódio (sal), sacarose, frutose e vitamina C, estão associadas a formação de cálculos de cálcio. Dietas com excesso de carnes e outras proteínas de origem animal reduzem o pH urinário e estão associadas a um risco aumentado de formação de cálculos de ácido úrico.
Os fatores de risco não modificáveis para a formação de cálculos incluem histórico familiar de doença calculosa, suscetibilidade genética e uma variedade de condições médicas.
Fisiopatologia
O excesso de solutos, associado a diminuição do volume urinário e inibição da cristalização por substâncias como citrato de potássio contribuem para supersaturação na urina desses minerais orgânicos que, associado aos fatores de risco, formam conglomerados no interior do trato urinário, os cálculos renais.
A obstrução aguda do fluxo urinário, aumenta a pressão intra piélica e gera distensão da cápsula renal. Isso acarreta a liberação de prostaglandinas, óxido nítrico e ácido láctico, que estimulam fibras aferentes de T11 a L1, o que acarreta a cólica nefrética.
Acredita-se que os movimentos de peristalse elevada acarretados pelo aumento de pressão ureteral seja um mecanismo fundamental na promoção da cólica renal.
Manifestações clínicas de nefrolitíase
O principal sintoma é a cólica nefrética, caracterizada por dor lombar em cólica, de forte intensidade, associados agitação, sudorese, náuseas e vômitos, em parte precipitados pela dor intensa. Pode ocorrer hematúria macroscópica, disúria, polaciúria e urgência miccional.
O ínicio da dor é súbito e ocorre principalmente por impactação do cálculo em pontos de estreitamento do ureter: junção ureteropiélica (JUP), terço médio do ureter (local de passagem dos vasos ilíacos) e junção ureterovesical (JUV).
Lista de manifestações:
- Dor lombar em cólica (60%)
- Náuseas (40%)
- Disúria (35%)
- Hematúria macroscópica (8%)
Diagnóstico de nefrolitíase
O diagnóstico no quadro agudo é suspeita nos pacientes que se apresentam com cólica nefrética. Devem ser submetidos a exames laboratoriais básicos e exames de imagem dos rins, ureteres e bexiga para confirmar a presença de cálculos e avaliar sinais de obstrução urinária, como hidronefrose.
A radiografia simples possui sensibilidade de 60-70% e pode ser utilizada na ausência de maiores recursos. O preparo intestinal melhora a acurácia do exame. Os cálculos são vistos como pequenas massas radiopacas em topografia de trato urinário.
Os exames radiológicos, como tomografia computadorizada (TC) sem contraste e ultrassom (US) abdominal, são melhores para identificação e acompanhamento do cálculo, além da verificação de sinais obstrutivos como hidronefrose.
#Ponto importante: A TC sem contraste é o exame de maior acurácia e o de escolha para diagnóstico. Ele permite avaliar com maior exatidão a densidade, localização do cálculo e avalia bem cálculos de terço médio do ureter, importante para planejamento terapêutico.
A USG evidencia o cálculo como uma pequena massa hipoecóica e, como a pedra calcificada inibe a transmissão de ondas sonoras, resulta em uma sombra acústica atrás da pedra. A USG não tem boa sensibilidade para cálculos de terço médio.
#Ponto importante: A realização prévia de radiografia simples aumenta a sensibilidade da USG para diagnóstico de litíase renal.
Tratamento de nefrolitíase
A maioria dos pacientes com cólica renal aguda podem ser tratados com medicação sintomática e hidratação até que o cálculo seja expelido. O AINE é uma excelente droga como terapia inicial para controle da dor, em vez de opioides ou outras terapias. Os AINEs têm a possível vantagem de diminuir o tônus da musculatura lisa ureteral, tratando assim diretamente o mecanismo pelo qual se acredita que a dor ocorra.
#Ponto importante: O uso de escopolamina não é recomendado de rotina.
O tamanho do cálculo é de extrema importância para planejamento terapêutico de expulsão. Cálculos menores que 5 mm geralmente saem espontaneamente. Para cálculos entre 5 e 10 mm o uso da tansulosina, um alfa bloqueador, por até quatro semanas para facilitar a passagem do cálculo.
#Ponto importante: Os critérios para drenagem renal de urgência através do cateter duplo J é uma das questões mais cobradas na prova deste assunto. Ele está indicado nos casos de pielonefrite obstrutiva, disfunção renal aguda e rim único.
O cálculo não é retirada no momento da passagem do cateter duplo J pelo alto risco de lesão ureteral pela inflamação adjacente. O cateter não deve ficar por mais que 4 meses pelo risco de calcificação, sendo encaminhado antes desse período para tratamento definitivo e retirada do cálculo.
As opções atuais para a terapia de remoção definitiva de cálculos incluem a litotripsia extracorpórea (LECO), ureteroscopia (URS) com litotripsia a laser, nefrolitotomia percutânea (PNL) e, em casos raros, remoção laparoscópica de cálculos. A ureteroscopia é preferível nos casos de pacientes que necessitarão de cateter duplo J de urgência.
Veja também:
- ResuMED de doença renal crônica: tratamento conservador e terapia de substituição renal
- Insuficiência renal
- ResuMED de insuficiência adrenal: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e mais!
- AINEs: Anti-inflamatórios não esteroides
Referências bibliográficas:
- Kidney stones in adults: Evaluation of the patient with established stone disease. Uptodate
- Maria Aparecida Pachaly. Cristina Pellegrino Baena. Mauricio de Carvalho. Tratamento da nefrolitíase: onde está a evidência dos ensaios clínicos?. J Bras Nefrol 2016;38(1):99-106.
- SBN – Sociedade Brasileira de Nefrologia. Litíase urinária. Diretriz AMB. Disponível em: https://arquivos.sbn.org.br/uploads/lit.pdf
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