O melanoma é o câncer de pele mais cobrado em provas por ser mais letal, mesmo sendo o menos prevalente entre eles. Confira os principais aspectos referente ao melanoma, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao melanoma.
- Aqui talvez esteja o que mais é cobrado em provas, o ABCDE das lesões pigmentadas:
- A – assimetria;
- B – bordas irregulares;
- C – cores diversas;
- D – diâmetro maior que 6 mm;
- E – evolução com crescimento rápido, prurido, ulceração e sangramento
- O diagnóstico é firmado pela biópsia
- Lesões maiores que 0,8mm devem ter o linfonodo sentinela excisado para investigar disseminação
- O tratamento consiste em excisão da lesão com margens livre
Definição da doença
O melanoma cutâneo é uma neoplasia maligna, de origem neuroectodérmica, considerada a forma mais grave de câncer de pele primário. É uma doença potencialmente fatal, principalmente quando disseminada para outros tecidos. Na maioria das vezes se origina na pele, embora possa surgir a partir de mucosas ou em outros locais.
O diagnóstico precoce é fundamental, tendo em vista o prognóstico desfavorável em caso de doença localmente avançada.
Epidemiologia e fisiopatologia de melanoma cutâneo
Embora a incidência de melanoma represente apenas 4% dos tumores de pele, é um de maior importância pela sua alta mortalidade, responsável por até 80% das mortes por câncer de pele. Além disso, sua incidência vem aumentando, sendo que nos Estados Unidos o melanoma já é o quinto câncer mais comum em homens e mulheres.
Os principais fatores de risco relacionados ao MC é a pele com fototipos mais claros, presença de nevos em maior quantidade ou atípicos e a história familiar de melanoma.
#Ponto importante: a relação entre o melanoma e a exposição solar é menos evidente, parecendo ter relação direta apenas com o subtipo menos comum, o melanoma lentigo maligno. Além disso, a exposição ao sol é um fator de risco ainda menor entre pessoas de pele mais escura.
Manifestações clínicas de melanoma cutâneo
O melanoma se apresenta, comumente, como lesão melanocítica que apresenta-se com alteração de cor, tamanho ou forma. O melanoma é dividido clínica e histologicamente em 4 grupos:
Melanoma extensivo superficial: representa 70% dos casos, com pico de incidência entre 40 e 50 anos, aparecendo em regiões de nevos prévios, principalmente em localização de tronco em homens e membros inferiores das mulheres. Apresenta um crescimento radial, com invasão da derme e metástases mais tardias.
Melanoma nodular: é o segundo mais comum, representando 15 a 30% dos casos, mais comum entre 50 e 60 anos e em homens, na proporção de 2:1. Os melanomas nodulares apresentam um nódulo discreto, geralmente com pigmentação escura, embora possam ser amelanóticos. São frequentes a ulceração e o sangramento. Seu crescimento é vertical com metástases precoces.
Melanoma lentiginoso acral: é mais comum em pacientes acima de 70 anos e em pacientes não-caucasianos, acometendo principalmente regiões palmoplantares, extremidades digitais, mucosas e semimucosas. É o tipo histológico mais agressivo dentre os melanomas.
Melanoma lentigo maligno: Por mais que o termo seja maligno, ele possui o melhor prognóstico. No entanto, é o menos frequente, representando apenas 5% dos casos, sendo mais comum em idosos. Surge em área de fotoexposição, principalmente em região de face, como uma mancha acastanhada ou enegrecida, de limites irregulares, com tamanhos variados, inclusive podendo alcançar vários centímetros de diâmetro.
Melanoma lentigo maligno. Crédito: Navarrete-Dechent, C. et al. (2019).
Diagnóstico de melanoma
Aqui talvez esteja o que mais é cobrado em provas, o ABCDE das lesões melanocíticas:
A – assimetria;
B – bordas irregulares;
C – cores diversas;
D – diâmetro maior que 6 mm;
E – evolução com crescimento rápido, prurido, ulceração e sangramento
Quanto maior a positividade destes sinais, maior a chance de ser melanoma. Para o diagnóstico definitivo, o exame padrão-ouro é através da análise histológica, realizada através de biópsia excisional, ou seja, retira-se a lesão para análise.
Dos fatores que influenciam no grau de invasividade, o principal é o tamanho vertical da lesão ou profundidade. Presença de ulceração, linfonodomegalia, invasão vascular e satelitose (disseminação até 2,0 cm do tumor primário) são sinais de pior prognóstico.
Em relação ao estadiamento, duas principais classificações são utilizadas, Clark e a de Breslow, sendo a última a mais utilizada para guiar o tratamento. O índice de Breslow determina a espessura tumoral em:
- < 1mm;
- 1,01mm-2mm;
- 2,01-4mm;e
- > 4mm.
O nível de invasão na classificação proposta por Clark, estabelece grau de invasividade e prognóstico em 10 anos:
- nível I (crescimento intra-epidérmico),
- nível II (invasão da derme papilar),
- nível III (atinge o limite entre derme papilar e reticular),
- nível IV (invasão da derme reticular) e
- nível V (invasão do tecido celular subcutâneo).
O estadiamento dos pacientes com melanoma deve ser realizado conforme protocolo da American Joint Commission on Cancer (AJCC) , que utiliza as escalas de Clark e Breslow como base.
Tratamento e prognóstico de melanoma
A base do tratamento é a excisão cirúrgica da lesão, com margens livres. A quantidade de margem é determinada a partir do estadiamento:
- Se a espessura for menor que 1mm (Breslow 1 ou estadiamento T1), deve ser garantido 1 cm de margem livre..
- Se a espessura entre 1mm e 2mm (estadiamento T2), deve ser garantido de 1 a 2 cm de margem livre.
- Se a espessura for maior que 2mm (estadiamento T3,T4), deve ser garantido 2 cm de margem livre.
#Ponto importante: Pacientes com melanoma > 0,8mm ou com risco aumentado de envolvimento nodal devido à ulceração do tumor primário devem realizar o mapeamento linfático com biópsia de linfonodo sentinela, pois há risco significativo de metástase em linfonodo regional e podem ser candidatos à terapia adjuvante.
E se o linfonodo sentinela vier positivo? Para pacientes que apresentam envolvimento de linfonodos regionais clinicamente aparente que é confirmado citologicamente ou histologicamente, recomenda-se linfadenectomia regional terapêutica.
Pacientes com tumores em estádio IB (T1b ou T2a), em estádio IIC (T4b) ou em estádio III (qualquer T) têm um risco de recorrência que varia de 30% a 80%. Estes grupos de alto risco constituem o foco principal dos estudos que avaliam a eficácia da terapia adjuvante. Em casos de melanoma cutâneo de alto risco (estádios IIB e IIC), terapias adjuvantes ainda não são estabelecidas como de rotina.
Atualmente, as principais opções de terapia sistêmica para pacientes com melanoma metastático são a imunoterapia. A classe anti-PD1 (nivolumabe ou pembrolizumabe) tem sido utilizada como primeira linha do melanoma avançado não cirúrgico e metastático. O melanoma é considerado uma neoplasia resistente à radioterapia. No entanto, pode ser uma terapia útil para casos selecionados de tumores irressecáveis, quando o resultado estético da cirurgia for desfavorável, principalmente na região da face, da cabeça e do pescoço.
Referências bibliográficas:
- José Eduardo Chicarelli; Seomara Passos Catalano. Análise epidemiológica dos diagnósticos de melanoma no ambulatório de dermatologia. BWS Journal. 2021 Janeiro; 4, e210100171: 1-11.
- Wainstein, Alberto J. A. e Belfort, Francisco A.Conduta para o melanoma cutâneo. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [online]. 2004, v. 31, n. 3, pp. 204-214. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0100-69912004000300011.
- https://www.uptodate.com/contents/melanoma-clinical-features-and-diagnosis
- Crédito imagem destaque: Pexels.
