O refluxo gastroesofágico é uma das doenças gástricas mais comuns no mundo. Confira os principais aspectos referentes a esta doença, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao refluxo gastroesofágico.
- A base para o desenvolvimento de DRGE é a incompetência do esfíncter esofágico inferior.
- A pirose e regurgitação são sintomas típicos de DRGE e pode indicar tratamento
- A presença de sinais de alarme ou sintomas atípicos indica avaliação adicional com EDA, método de escolha.
- O padrão ouro para diagnóstico é impedancioPhmetria, no entanto, é menos disponível e guardado para casos específicos.
- O tratamento de primeira linha inclui uso de inibidores de bomba de prótons
Definição da doença
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das doenças mais prevalentes no mundo, sendo uma condição crônica decorrente do fluxo retrógrado do conteúdo gástrico para esôfago, orofaringe e/ou vias respiratórias que causa sintomas incomodativos, lesões ou complicações aos pacientes.
Epidemiologia e fisiopatologia de refluxo gastroesofágico
É uma das doenças mais comuns no mundo. Em uma revisão sistemática de 15 estudos epidemiológicos, a prevalência da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) foi de 10 a 20 por cento no mundo ocidental e menos de 5 por cento na Ásia. Sua incidência no Brasil é de 12%, o que corresponde a cerca de 20 milhões de indivíduos.
Os fatores de risco conhecidos incluem obesidade, gestação e terapia hormonal com estrogênio, além de alimentos específicos, como gordura, cafeína, álcool, tabagismo e vários medicamentos, por exemplo, anticolinérgicos, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, antidepressivos tricíclicos, opioides, teofilina , diazepam e barbitúricos.
A base para o desenvolvimento de DRGE é a incompetência do esfíncter esofágico inferior (EEI). Existem três mecanismos causais para isso ocorrer:
- Relaxamentos transitórios do EEI: diferente do relaxamento normal induzido pela deglutição, eles persistem por períodos mais longos (> 10 segundos) e representam >4% em 24 horas.
- Hipotonia do EEI: quando o esfíncter apresenta tensão muscular hipotensiva, geralmente <10 mmHg, medidas em jejum. Algumas condições estão associadas a hipotonia do EEI, como distensão gástrica, colecistocinina, tabagismo e alimentos e medicamentos.
- Ruptura anatômica da junção gastroesofágica: frequentemente associada a uma hérnia hiatal.
A esofagite resulta de inflamação desencadeada por citocinas, em vez de um efeito químico direto da exposição prolongada ao ácido, pepsina e bile no epitélio esofágico.
#Ponto importante: O Helicobacter pylori não está relacionado ao desenvolvimento de DRGE, não confunda isso em sua prova.
Manifestações clínicas de refluxo gastroesofágico
É dividido em sintomas típicos e atípicos. Consideramos sintomas típicos da DRGE a pirose e a regurgitação.
A pirose, chamada comumente de azia, é a sensação de queimação retroesternal, muitas vezes proveniente do epigástrio alto, e que pode ascender até a região cervical. A pirose tem fatores desencadeantes bem conhecidos, como ingesta de alimentos gordurosos, quentes, picantes e o hábito de se deitar após as refeições.
A pirose pode vir associada, ainda que não necessariamente de forma simultânea, à regurgitação ácida ou, mais frequentemente, à sensação de refluxo ácido retroesternal, atingindo até a faringe ou a boca, sem exteriorização.
Segundo a World Gastroenterology Organization, os sintomas atípicos incluem:
- Náuseas e eructações
- Digestão lenta e saciedade precoce
- Dor epigástrica
- Distensão abdominal
- Vômitos
- Dor precordial
- Sintomas respiratórios (tosse, chiado, rinossinusite crônica)
- Sintomas otorrinolaringológicos (rouquidão, dor faríngea, sensação de nó na garganta)
#Ponto importante: Você deve saber os sinais de alarme, pois a presença deles é um dos determinantes para realização de exames complementares. São consideradas manifestações de alarme: disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva e emagrecimento, vômitos, massa palpável, além de história familiar de câncer gástrico de alto grau, pacientes acima de 40 anos e sintomas de grande intensidade e/ou de ocorrência noturna.
O esôfago de Barrett é a condição na qual o epitélio colunar metaplásico substitui o epitélio escamoso estratificado que normalmente reveste o esôfago distal. O epitélio metaplásico é adquirido como consequência da DRGE crônica e predispõe ao desenvolvimento do câncer de esôfago.
Diagnóstico de refluxo gastroesofágico
Paciente com sintomas típicos e fatores de risco conhecidos são tratados, sem necessidade de exames adicionais se não possuírem fatores de risco. Pacientes com sintomas atípicos, presença de sinais de alarme, quadro refratário ao tratamento e recidivantes necessita avaliação adicional.
A endoscopia digestiva alta é o método de escolha pela maior disponibilidade, embora apresente uma sensibilidade de cerca de 60%. Permite avaliar a gravidade da esofagite e realizar biópsias quando necessário, como nos casos de complicações do refluxo gastroesofágico (úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett). Em nosso meio, as classificações endoscópicas mais empregadas são a de Los Angeles e a de Savary-Miller, sendo o primeiro o mais utilizado e cobrado em provas.
Crédito: Federação Brasileira de Gastroenterologia (2003).
Em pacientes com sintomas persistentes, principalmente se uma tentativa de IBP duas vezes ao dia falhou, ou para monitorar a adequação do tratamento naqueles com sintomas continuados, a pHmetria esofágica também pode ser usada.
A associação de métodos de impedância associado a pHmetria (impedâncioPhmetria) tem sido considerada padrão-ouro no diagnóstico, uma vez que esse método consegue detectar até mesmo os episódios de refluxo não ácidos. No entanto, por ser menos disponível, é guardado para os casos refratários e casos suspeitos com pHmetria normal.
Em pacientes com suspeita de DRGE com dor torácica e/ou disfagia e endoscopia digestiva alta normal ou aqueles que têm indicação cirúrgica uma manometria esofágica deve ser realizada para excluir um distúrbio de motilidade esofágica.
Tratamento de refluxo gastroesofágico
O tratamento é dividido em clinico e cirúrgico e visa a eliminação de sintomas, lesões diagnosticadas e evitar complicações do DRGE. O tratamento de escolha é o uso de
inibidores de bomba de prótons (IBP), que inibe a produção de ácido pelas células parietais do estômago. Devem ser iniciados com a dose mínima e serem usados entre 4-8 semanas. Caso não haja melhora dos sintomas a recomendação é dobrar a dose.
O tratamento de manutenção com IBPs está indicado nos casos recidivantes após fim do tratamento, onde deve ser alcançada a dose mínima para manter o paciente assintomático.
Os procinéticos e os antagonistas dos receptores h2 da histamina são definidos como drogas de segunda linha. Os antiácidos, alginatos e sucralfato podem ser utilizados em casos onde o paciente apresenta efeitos adversos aos IBP e aos receptores h2 da histamina, haja vista que esses proporcionam alívio sintomático apenas.
O tratamento cirúrgico é recomendado aos casos refratários ou que não conseguem manter-se sem sintomas após suspensão da terapia medicamentosa, além dos intolerantes ao tratamento clínico prolongado e aqueles onde há formas complicadas da doença. Pacientes jovens, com refratariedade, possuem boa taxa de resposta ao tratamento cirúrgico, que consiste principalmente na fundoplicatura total, parcial ou mista. O objetivo é confeccionar uma válvula anti-refluxo gastroesofágica a partir do fundo gástrico.
Veja também:
Referências bibliográficas:
- BORTOLI, Victor Fajardo. Doença do refluxo gastroesofágico – uma revisão da literatura. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.3, p.14245-14253may./jun.2021.
- HENRY, Maria Aparecida Coelho de Arruda. Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. ABCD Arq Bras Cir Dig 2014;27(3):210-215.
- Federação Brasileira de Gastroenterologia. Refluxo Gastroesofágico: Diagnóstico e Tratamento. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2003.
- Crédito: Pixabay
